内科系统质量安全管理与持续改进评价标准 2.doc

整理文本 整理文本 . . 整理文本 . 内科质量平安管理与持续改良评价标准 工程 分值 根本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 一 质 量 管 理 (8) 3 1、科主任负责质量管理与持续改良工作，落实“医疗质量管理与持续改良方案〞内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，表达全面质量管理与持续改良 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改良缺乏方案性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ④科室质量存在问题改良力度不够，相同质量问题重复出现无改良 1 0.5 0.5 1 3 2、每月召开1次科室质量与平安工作会议，内容要表达全面、全过程的质量管理，有记录 ①未按规定召开科室质量与平安工作会议 ②缺改良工作措施及督办记录 ③未表达全面、全过程质量管理 1 1 1 2 3、科室落实“住院医师标准化培训方案〞，有记录。医院每半年进行抽查考核1次 ①缺培训记录 ②抽查考核不合格，每人次扣0.5分 1 1 二 医 疗 规 范 (6) 5 1、有常见多发病“临床诊疗指南〞及“医疗护理操作常规〞，能熟练运用“诊疗指南〞和“操作常规〞指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或标准 ①缺“临床诊疗指南〞 ②未落实“临床诊疗指南〞 ③缺“医疗护理操作常规〞 ④未落实“医疗护理操作常规〞 ⑤缺少“临床诊疗指南〞和“医疗护理操作常规〞内容培训记录 ⑥缺门诊患者收入住院标准或标准 1 1 1 1 0.5 0.5 1 2、有合理使用抗生素的标准，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施 ①缺合理使用抗生素的标准或医师对标准内容不了解 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 0.5 0.5 整理文本 整理文本 . . 整理文本 . 三 临 床 用 血 〔6〕 6 有合理使用血液与血液制品的标准，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 1.严格掌握输血指征； 2.签订输血治疗同意书100%； 3.输血前完善相关检查工程；标准填写输血申请单，履行审批〔主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核〕手续。 4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴输血记录单上。 5.输血记录准确及时。 6.严格执行输血袋回收制度。 7.开展成分输血比例≥90％。输血适应症合格率≥90％。红细胞使用率≥80％。 8.标准开展输血注不良反响检测、登记、报告和调查处理。 ①缺合理使用血液与血液制品标准或医师对标准内容不了解 ②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ③血液与血液的应用不合理或存在无明确适应证应用 ④无输血指征者 ⑤每次输血未签订知情同意书或填写不标准。 ⑥无故未行输血前检查者；未标准填写输血申请单；未履行审批手续。 ⑦输血科取血时取血者与发血者未核；输血前未进行双人核对；输血完毕后未将血袋条形码贴输血记录单上。 ⑧输血记录不标准； ⑨输血袋在24小时内未及时交回输血科。 ⑩成分输血每下降1%扣1分； ⑾输血不良反响未及时报告到输血科，发现1例未调查处理1分 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 四、 医 疗 安 全 (12) 6 1、医护人员熟悉?医疗事故处理条例?内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施〞，制定科室“医疗过失及事故报告处理制度〞，建立医疗过失及事故登记本，对发生的医疗过失及事故要立即报告医务处，并登记、讨论 ①科室人员对?条例?内容不了解 ②缺科室组织学习?条例?记录 ③医护人员不掌握紧急封存病历及反响标本的程序 ④未制定“医疗过失及事故报告处理制度〞 ⑤医护人员不了解发生医疗过失及事故后的报告处理程序 ⑥未建立医疗过失及事故登记本 ⑦医疗过失或事故后未及时报告医务科，每漏报一次扣1分 ⑧未登记、讨论发生的过失事故 1 0.5 1 0.5 0.5 0.5 1 1 整理文本 整理文本 . . 整理文本 . 2 2、有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程〞，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序〞进行 ①未按流程要求确认诊疗方案 ②各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分 ③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行 1 0.5 0.5 2 3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 ①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度〞不了解 ②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分 1 1 2 4、建立 “危重患者管理制度〞，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写