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顾客健康档案表
一、基本信息
姓名： 性别： 年龄： 生日：
职业： 身高： 体重： 确诊时间：
腰围： 腹围 胸围
住址： 联系电话：
目前用药及用量
曾经用药及用量
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1
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所患疾病
□高血压□冠心病□糖尿病□脑梗死□老年痴呆□帕金森□脑血栓□癌症□肥胖□脑出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨质增生□风湿□关节炎□静脉曲张□胆结石□哮喘□肾病□慢性支气管炎□消化性溃疡□胃炎□结肠炎□坐骨神经痛□肩周炎□肝病□前列腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□颈椎病□腰椎间盘突出症□膝关节病□其他
身体症状
头晕、失眠多梦、口苦、口臭、眼花、皮肤瘙痒或刺痛、手脚麻木、疲倦、全身软弱无力、嗜睡、精神不好、视力下降、视力模糊、失明、浮肿、易感冒、体重下降、便秘、腹泻、腹痛、盗汗、
饮食情况
运动情况
血压
血糖
血栓检测
危险提示
健康评估
生机饮食方案
先A套餐
后
建议指导
调理效果评估
□一般
□好
通过何种渠道知道本店?
亲友介绍□ 宣传单页□ 其他□
二、目前身体的表现症状：
1、客户自述：
2、家族史： 高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）；其他：
3、过敏史： 药物过敏：（是，否）；食物过敏（是，否）
4、烟酒史： 抽烟（是，否）；饮酒（是，否）
5、既往病史： 高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）其他：
6、服用药物： 降压药（是，否）；心血管病药物（是，否）；降糖药（是，否）；抗凝药等（是，否）；
7、其他：
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