- 1、本文档共8页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
PAGE8 / NUMPAGES8
评估编号:
治疗编号:
盆底项目客户登记表
姓 名:
联系电话:
初诊日期:
治 疗 师:
赵屯医院盆底康复中心
一 般 情 况
姓 名
年 龄
产 后
天
新生儿
g
分娩方式
□顺产 □ 剖腹产
分娩次数
□头胎 □ 二胎 □ 三胎
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
臀 围
cm
月经史
岁 / 天
末次月经
年 月 日
哺乳期
□ 是 □ 不是
客户主诉
□ 漏尿、溢尿 □ 尿频
□ 性生活障碍 □ 阴道疼痛、性交痛 □ 会阴疼痛
□ 子宫脱垂 □ 阴道前壁膨出 □ 直肠膨出 □ 膀胱膨出
□ 肛门失禁 □ 便秘
孕产史
孕产史
孕: 产: 流产: 引产:
胎次
第一胎
第二胎
第三胎
第四胎
分娩日期
头位、正常分娩
剖宫产
无痛分娩
产钳/胎头吸引
会阴侧切术
既往史
□ 糖尿病 □ 心脑血管疾病 □ 坐骨神经痛 □ 肥胖
□ 肝炎 □ 阴道炎 □ 腰椎疾病 □ 慢性咳嗽
□ 高血压 □ 漏尿 □ 漏尿药物治疗:是、否 药物名称:
家族史
□ 尿失禁 □ 粪失禁 □ 子宫脱垂 □ 阴道膨出(前、后)
专 项 情 况
泌尿妇科史
□ 尿路感染 每年:1~3次、4~10次、10次 □ 尿路梗阻
肛肠科史
□ 便秘 □ 肛门失禁 □ 大便疼痛 发生次数: 次/天
□ 胀气 □ 痔疮 □ 直肠阴道漏 □ 其他症状
尿失禁初发时间
年 月 频次: 次/天 次/周 月/次
每天总排尿次数
5~7次 8~10次 超过10次 夜间排尿次数 0~1次 2~3次 超过4次
尿失禁特征
□ 喷射状 □ 溢出 □ 排尿无感觉 □ 过后才有感觉 □ 其他
尿失禁时间
□ 白天 □ 夜间 □ 腹压增加时 □ 起立活动时 □ 卧位体位变化时
溢 尿 量
□ 几滴(偶尔用卫生巾) □ 少量(每天≤2条卫生巾) □ 溢出(一直用卫生巾)
常喝饮料
□ 茶 □ 咖啡 □ 有汽的饮料 饮用量: ml/日
压力性尿失禁
□ 轻度
□咳嗽 □打喷嚏 □健身 □行走 □奔跑 □大笑 □性交
□ 中度
□ 腹压增加 □ 直立活动
□ 重度
□ 卧位体位变化时
膀胱过度活动症
紧张:
□ 尿意 □ 溢出
寒冷:
□ 尿意 □ 溢出
流水声:
□ 尿意 □ 溢出
浸冷水:
□ 尿意 □ 溢出
盆腔器官脱垂
脱垂种类
□ 子宫脱垂 □ 阴道前壁膨出 □ 膀胱膨出
□ 后穹窿脱垂 □ 阴道后壁膨出 □ 直肠膨出
慢性盆腔疼痛
有/无
最高评 分(满分 10分)
盆底治疗史
尿失禁治疗
□ 药物治疗 □ 手术治疗 □ 康复治疗 □ 其他治疗
康复治疗类型
□ 缩肛运动(Kegel) □ 阴道哑铃 □ 电疗法 □ 生物反馈
盆底肌功能评估
检查项目
指标
正常范围
检查结果
1
静息阶段
平均值
2-4μV
2
快肌(Ⅱ类肌)功能
最大值
35-45μV
3
慢肌(Ⅰ类肌)功能
平均值
30-40μV
表面肌电检查
□松弛型
您可能关注的文档
- 母乳喂养课件.pptx
- 女性生理课件.pptx
- 如何达到纯母乳喂养课件.pptx
- 舒适断奶只需四步课件.pptx
- 微量元素与儿童健康课件.pptx
- 新生儿常见症状的处理课件.pptx
- 产后恢复明星项目双盆修复课件.pptx
- 盆底康复与产后康复课件.pptx
- 社区完成本专业技术工作情况表-社区全科.docx
- 终止妊娠药品使用个案登记表.docx
- 5.5.1两角差的余弦公式课件(4)高一上学期数学人教A版.pptx
- 猜猜我是谁(课件)三年级下册综合实践活动沪科黔科版.pptx
- 4.2元素周期律课件高一化学上学期人教版6.pptx
- 人类与地理环境的互动.pptx
- 暑假作业02现在完成时.docx
- ChinaDaily改编语法填空专项练习高三英语二轮复习2.docx
- 八年级英语下册《Unit8HaveyoureadTreasureIslandyetSectionA2》课件(完整版)2.pptx
- 二年级上册专项训练之句子.pptx
- 2024年中考英语复习被动语态课件.pptx
- Unit4Ihaveaball.Lesson23(课件)人教精通版英语三年级上册(1).pptx
最近下载
- 部编版八年级上册历史基础知识填空.docx
- 小学五年级上全册人自然社会教案可打印.doc
- DB11∕T 1598.3-2019 居家养老服务规范 第3部分:助医服务.docx VIP
- 人教版高中物理电学实验要点总结.pdf VIP
- 普通高中课程标准2023.pdf
- 幼儿园幼儿出游安全应急预案.docx VIP
- 2024浙江省执业药师继续教育答案-中医虚症辨证用药.docx VIP
- DB11_T 1598.2-2019 居家养老服务规范 第2部分:助餐服务.PDF VIP
- 简谱 爱永在 沂蒙山 王传亮.pdf
- 小学一年级音乐下(第三单元 音乐中的动物: 唱歌 咏鹅):C1跨学科学习活动设计-教学方案设计+学生学习成果+学习成果点评[2.0微能力获奖优秀作品].docx
文档评论(0)