手足口病个案调查表.docxVIP

2008 2008 版 手足口病个案调查表 编号. 调查单位： （按照国家标准编码：省编码+市编码+县编码+病例序号） 一、一般情况 患者姓名 性别  出生日期 年 月 日 （ 阴 / 阳 历 ） 职业 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 家庭住址 市 乡（镇、街办） 村（居） 号 家庭电话： 3、住院治疗（是 /否), 如住院，则： 所住医院入院日期 年 月 日，入院诊断 出院日期 年 月 日，出院诊断 病程 天。 二、发病及就诊情况1、发病日期2、初诊日期初步诊断：年年月月日日：初诊单位（省级/市级/县级/乡级/ 二、发病及就诊情况 1、发病日期 2、初诊日期 初步诊断： 年 年 月 月 日 日：初诊单位 （省级/市级/县级/乡级/村级） （一）临床症状 如有请打“V” 1、发热（有， C /无）;2、皮疹（有，主要部位：  /无） 3、 口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是口 否口 4、 呼吸系统：流涕 □咳嗽口 咽痛口其他： 消化系统：恶心 口 呕吐口 腹痛口 腹泻口其他： 神经系统：头痛口 喷射状呕吐口 精神异常口嗜睡口意识障碍口 昏迷口惊厥口 心血管系统：心律失常：有 （二）体征 1、颈项强直：有 □无□: 克氏症：有 □无□: 2、腱反射：正常 □亢进口肌张力：正常口 亢进口 （三）辅助检查