手足口病流行病学个案调查表 .docxVIP

手足口病流行病学个案调查表 （2009 年 6 月 15 日启用） 病例编码 一般情况 姓名 若为 14 岁以下儿童，则：父亲姓名 电话 手机 ，职业母亲姓名 电话 手机 ，职业 性别 ⑴ 男⑵ 女 年龄 （岁、月），出生年月 年 月 日（阳历） 职业 ⑴幼托儿童 ⑵ 散居儿童 ⑶ 学生 ⑷其他 （注明） ⑸不详 工作单位（就读学校或托幼机构） 班级 现住址 县乡（镇、街道） 村（社区） 队（组、幢） 号（室） 现住地类型： ⑴农村 ⑵城乡结合部 ⑶县城⑷其他 户口类型：⑴常住人口 ⑵流动人口； 现住地居住时间： ⑴＜3 个月 ⑵ 3 个月若是流动人口，则户籍 省 市县乡 （镇、街道） 村（社区） 队（组、幢） 号（室） 发病情况 发病日期 年 月 日 时 首发症状 发病地点 首诊时间 年 月 日 时 首诊单位 （省级/市级/县级/乡级/村级）初步诊断如有转诊或多次就诊情况，请详细填写经过： 确诊单位 诊断时间 年 月 日 时 诊断 主要临床表现 发热：⑴有⑵无，具体为 ℃ 如有发热，最高体温 ℃ ，持续时间 天 皮疹：⑴有⑵无 如有皮疹 3.2.1 出疹日期 年 月 日 时 皮疹种类： ⑴丘疹 ⑵疱疹 ⑶溃疡 ⑷结痂 ⑸结疤 ⑹其他 皮疹性质： ⑴痒感 ⑵痛感 ⑶其他 手部皮疹： ⑴有 ⑵无 足部皮疹： ⑴有⑵无 口部皮疹： ⑴有 ⑵无 臀部皮疹： ⑴有 ⑵无 躯干皮疹： ⑴有⑵