手足口病个案调查表(普通).docxVIP

PAGE PAGE 8 附件1 手足口病个案调查表 编号： 调查单位： 一、一般情况 姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/阳历） 职业 ①散居儿童②幼托儿童③学生④其他工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 家庭住址 省市 地市 县区 乡（镇、街办） 村（居） 号家庭电话： 二、发病及就诊情况 1．发病日期 年 月 日 2．初诊日期 年 月 日； 初诊单位 单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级初步诊断 住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院 ， 入院日期 年 月 日，入院诊断 。 出院日期 年 月 日，出院诊断 。 病 程 天。 预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他 ；后遗症（有， ；无） 病例分类 ①重症 ②普通三、临床情况 （一）临床症状 如有请打“√” 1．发热（有， ℃/ 无）； 皮疹（有，主要部位： / 无） 口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是 □ 否 □ 呼吸系统：流涕 □ 咳嗽 □ 咽痛 □ 其他： 消化系统： 恶心 □ 呕吐 □ 腹痛 □ 腹泻 □ 其他： 神经系统：头痛□ 喷射状呕吐□ 精神异常□ 嗜睡□ 意识障碍□ 昏迷□ 惊厥□ 心血管系统：心律失常：有 □ 无 □ （二）体征 颈项强直：有 □ 无 □； 巴氏症：有 □ 无 □； 克氏症：有 □ 无 □； 布氏症：有 □ 无 □ 腱反射： 正常 □ 亢进 □ 减