原创力文档- 1、本文档共3页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
施工平安动土申请表
年 月 日
申请部门
申请时间
申请人
施工单位（部 门）
工程负责 人
现场监护 人
施工地点
作业人员
作业范围、内 容、方式（包括 深度、面积，并 附简图）
工程负责人：
开工时间
年月日
序号
主要平安措施
确认
1
电力电缆已确认，保护措施已落实
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
3
地下通讯电（光）、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
4
地下供排水、消防、管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
5
已按施工方案图划线施工
6
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业人员交待清楚并派人 监护;作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具。
7
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
8
已进行放坡处理和固壁支撑
9
道路施工作业已上报相关部门如平安部、公用保障部
10
人员进出口和撤离保护措施已落实
11
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
12
作业现场夜间有充足照明
A.36V、24V、12V 防水型灯;B. 36V、24V、12V 防爆型灯
13
作业人员必须佩戴平安帽等防护器具
14
外来施工单位在进入作业现场前，作业现场所在的部门对其进行现 场平安培训教育，进行平安交底。
其他补充平安措施：
危害识别：
确认人签名：
施工单位或部门意见
公用保障部意见
平安部门意见
审批人：
年 月日
审批人：
年 月日
审批人：
年 月日
文档评论（0）