2022年度心脑血管病危险因素社区、乡镇人群筛查表.docxVIP

国家重大公共卫生服务项目——脑卒中高危人群筛查和干预项目0000001 0000001 PAGE6/ NUMPAGES6GN-2021F0002（适用于心脑血管病危险因素社区、乡镇人群筛查表） ? 国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会中国卒中数据中心 China Stroke Data Center Rev:2020 2022年度心脑血管病危险因素 社区、乡镇人群筛查表 （适用于选定的城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样调查） 知情同意：我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的管理工作。 签名： 筛查机构名称： 筛查日期：□□□□年□□月□□日 现场质控员： 联系电话： 现场质控员：联系电话： 一、基本信息 筛查员： 1.1人口学信息 姓名： 性别：〇男〇女 民族： 族 身份证号： 婚姻状况：〇未婚 〇已婚 〇丧偶 〇离婚 〇其他 上 居住状况：〇单独居住 〇只与配偶同住 〇只与子女同住 〇与配偶及子女同住 〇与他人同住（其他亲戚或照料者同住）〇养老院 〇其他 受教育程度：〇小学及以下 〇初中 〇中专/高中 〇大专/大本 〇硕士及以上 是否已退休：〇是 〇否 职业（退休前职业）：〇国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 〇专业技术人员〇办事人员和有关人员 〇商业、服务业人员 〇农、林、牧、渔、水利业生产人员 〇生产、运输设备操作人员及有关人员 〇军人 〇不便分类的其他从业人员 本人年均收入：〇5千元以下 〇5千-1万 〇1万-2万 〇2万元以上 主要医疗付费方式：〇城镇职工基本医疗保险〇新城镇居民基本医疗保险〇新型农村合作医疗 〇商业医疗保险〇全公费〇全自费〇其他社会保险 〇贫困救助 〇其他 1.2通讯及联系方式 户籍地址： 省 市 区/县 街道/乡镇 居（村）委会 邮编（选填）： 现居住地址： 省 市 区/县 街道/乡镇 居（村）委会 邮编（选填）： 联系手机： 联系电话： 微信（选填）： 电子邮箱（选填）： 主要联系人姓名： 与本人关系：〇父母〇配偶 〇子女〇兄弟姐妹〇其他： 联系人手机： 1.3本次调查时状态 是否死亡：〇否 〇是，死亡时间：〇2020年12月31日（含当日）以前 〇2021年1月1日至2021年12月31日之间 〇2022年1月1日之后：2022年 月 日。 死亡原因：（仅登记2021年） 〇脑卒中（〇出血性脑卒中 〇缺血性脑卒中 〇不详） 〇冠心病 〇恶性肿瘤 〇呼吸系统疾病 〇肝肾疾病-非肿瘤 〇意外 其中，死因为脑卒中的， 死亡地点：〇院内 〇院外 是否住院：〇是 ， 医院，医院级别：〇省级医院 〇地市级医院 〇县级医院 〇社区或乡镇卫生机构； 入院主要诊断：〇脑梗死 〇脑出血 〇蛛网膜下腔出血 〇短暂性脑缺血发作（TIA） 〇否 病历材料：〇提供 〇不提供 *2021年死亡登记，病历等证明材料提供率不低于85% 二、生活方式 筛查员： 2.1吸烟 〇否 〇是，若正在吸烟，吸烟年限_______年，每天 支 若已戒烟，戒烟年限 年，曾经吸烟 年 2.2饮酒 〇不饮酒 〇少量饮酒 〇经常大量饮酒（白酒≥3次/周，每次≥2两） 2.3运动习惯 〇经常运动（相当于快步走的中等强度运动，且每周≥3次、每次≥30分钟，包含中度、重度体力劳动者) 〇缺乏运动 (不符合上述经常运动标准者） 2.4膳食习惯 口味：〇偏咸 〇偏淡 〇适中 荤素：〇偏荤 〇偏素 〇均衡 吃蔬菜（每日食用6两蔬菜）：〇≥5天/周 〇3-4天/周 〇≤2天/周 吃水果（每日食用4两水果）：〇≥5天/周 〇3-4天/周 〇≤2天/周 三、家族史 筛查员： 3.1脑卒中（中风） 〇无 〇有，与本人关系：□父亲□母亲 □兄弟姐妹（患病 人） 〇不详 3.2 冠心病 〇无 〇有，与本人关系：□父亲 □母亲 □兄弟姐妹（患病 人） 〇不详 3.3 高血压 〇无 〇有，与本人关系：□父亲 □母亲 □兄弟姐妹（患病 人） 〇不详 3.4 糖尿病 〇无