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特殊作业措施票 作业班组： 工作负责人： 编号： 工作人员（共 人）： 工作地点： 工作内容： 计划工作时间：自 月 日 时 分 至 月 日 时 分。 危险因素预知： 特殊安全措施（检修人员自理）： 措施执行情况（√） 特殊作业措施票签发人： 月 日 时 分 安全措施已执行！工作负责人： 特殊作业 审 批 特殊作业部门领导 安监部门 月 日 时 分许可作业。 工作许可人： 工作负责人： 月 日 时 分作业结束，特殊安全措施已恢复，未留遗物；工作人员已全部撤离，现场已清理干净。 工作负责人： 工作许可人： 备 注： 评 价： 检查人：