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附表1 附表1 矿山 基本 概况 企业名称 通讯地址 法人代表 电 话 坐标 经度：纬度： 矿类 矿 种 企业规模 设计生产力量（10t/a） 设计服务年限 经济类型 矿山面枳（加） 实际生产力量（10t/a） 己服务年限 开采深度（H1） 建矿时间 生产现状 采空区面积（nfl 采矿方式 开采层位 采矿 占用 破坏 土地 露采场 排土场 固体废弃物堆 地面塌陷 总计 已治理面积（nO 数量（个） 面积（一） 数量（个） 面积（m2） 数量（个） 面积面） 数量/个 面积由） 面积税） 占用土地状况（01，） 占用土地状况（nO 占用土地状况（m?） 破坏土地状况（江） 耕 地 基本农田 耕 地 基本农田 耕 地 基本农田 耕 地 基本农田 其它耕地 其它耕地 其它耕地 其它耕地 小计 小计 小计 小计 林地 林地 林地 林地 其它土地 其它土地 其它.上地 其它土.地 合计 合计 合计 合计 采矿固 体废弃 物排放 类型 年排放量（10次放 年综合采用量 累计积存量（10n?） 主要采用方式 废石（土） 煤肝石 合计 续附表1矿山地质环境现状调查表 含水层 破坏 情况 地形地 貌景观 破坏影响含水层的类型 破坏的地形地貌景观类型区域含水层患病影响或破坏的面枳（km） 被破坏的面积面）地下水位最大下降幅度（m） 含水层被疏干的面积（m?）破坏程度 受影响的对象修复的难易程度 采矿引 起的倒 塌、滑 坡、泥 石流等 情况采矿引 起的地 面塌陷 情况 采矿引 起的地 裂缝 情况 种类 发生 时间 发生 地点 规模 影响 范围 （m2） 体积 (m3) 危 害 发生 缘由 防治 状况 治理面 积税） 死亡人数 （人） 受伤人数 （人） 破坏房屋 （间） 毁坏土地 （m2） 直接经济损 失（万元） 发生 时间 发生 地点 规模 塌陷坑（个） 影响 范围 （m2） 最大 长度 （m） 最大 深度 （in） 危 害 发生 缘由 防治 状况 治理面 积税） 死亡人 数（人） 受伤人 数（人） 破坏房 屋（间） 毁坏土 地面） 直接经济损 失（万元） 发生 时间 发生 地点 数量 （个） 最大长度 （m） 最大 宽度 （m） 最大 深度 （m） 走向 危 害 发生. 缘由 防治 状况 治理面 积面） 死亡人 数（人） 受伤人 数（人） 破坏房 屋（间） 毁坏土 地地） 直接经济损 失（万元） 矿山企业（盖章）: 填表单位（盖章）: 填表人: 月填表日期： 年