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For pers onal use only in study and research; not for commercial use For pers onal use only in study and research; not for commercial use 北京大学人民医院 耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有膀胱结石，需要在 麻醉下进行 术。 泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。 结石形成的因素很多， 包括年龄、性别、种族、遗传、 环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是 结石形成的常见病因。膀胱结石通常以排尿中断伴疼痛为典型症状，常规泌尿系 B超及X 线检查通常可明确诊断。 如果不及时治疗，结石可诱发感染及慢性炎症，严重时可造成膀胱恶性肿瘤。 耻骨上膀胱切开取石是一种常用的手术方法， 其目的不仅在于取出结石，还可同时处理膀胱 内的其他病变。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下耻骨上膀胱切开取石术可能发生的风险， 有些不常见的风险可能没有在此列 出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同， 医生告诉我可与我的医生讨论有关我手 术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1?我理解任何手术麻醉都存在风险。 2?我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休 克，甚至危及生命。 3?我理解此手术可能发生的风险： 1） 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命， 并可能导致输血并发症； 2） 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等； 3） 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式； 4） 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血； 5） 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾） 、应激性 溃疡、DIC等严重并发症，危及生命； 6） 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等； 7） 手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合； 8） 手术后结石残留或复发，需进一步治疗； 9） 术后患者可能会出现排尿困难； 膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、 尿外渗；术后出现尿 频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等； 10） 根据患者情况术后可能转入监护病房； 11） 术中可能会使用一次性器械或贵重药物； 12） 如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。 4?我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟 史，以上这些风险可能会加大， 或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外， 甚 至死亡。 5?我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 细胞学检 细胞学检 日 日 可能存在 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、 组织或标本进行处置，包括病理学检查、 查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、 此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名签名日期 医生签名 仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途 For personal use only in study and research; not for commercial use. Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden. Pour l e tude et la recherche uniquement a des fins personnelles; pas a derafins commerc to员bko g^A.nrogeHKO TOpMeno^b3ygmccH6yHeHuac^ egoB u HHuefigo^^HM ucno