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特种设备作业人员补（换）证申请表 姓 名 性 别 (照片) 通信地址 身份证号 联系电话 原证件作业项目代号 原证件 效期 作业证书 档案编号 补证事由 □遗失 □损毁 □其他 声明：本人（用人单位）于 年 月 日将特种设备作业人员证（遗失／损毁／其他），本人（用人单位）对以上声明内容和所提交资料的真实性负责。 申请人：（签名） 用人单位：（公章） 年 月 日 年 月 日 调查核实情况： 监察机构：（公章） 年 月 日 提供相关 补办资料 □ 身份证明（复印件，1份） □ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张） □ 原证作废声明（登报报纸或加盖管理部门公章的网上声明资料，1份） □ 其他（原证件复印件或加盖管理部门公章的电子公示信息资料，1份） 注：“补办资料”中“官网信息声明资料及证件公示信息下载资料”由特种设备从业人员管理部门提供，向原发证机关申请补办。