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护理实习报告表专z: nz 学生 姓名 专 业 护理 学号 性另IJ 班 级 毕业设 计时间 QQ号 指导 老师 毕业设计题目消化道出血患者的护理计划 患者 基本情况 姓名 性另U 年龄 职业 民族 婚姻 文化程度 XX 男 77岁 务农 汉族 已婚 高中 家庭住址 入院评估 结果 XX,男，77岁，因腹痛2天,呕吐，黑便一天入院。 患者近2天来感觉腹部疼痛，无其它病症，未予以重视，昨日上午呕 咖啡色液体一次，约400克，昨日晚上九点、4^一点各解黑便一次，量共 约600克，伴头痛畏冷，由我院120急诊接入院，患者本次起病以来，精 神、食欲、睡眠欠佳，小便正常，体重无明显变化。 既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤史， 有胆结石胆囊切除术史，无输血史，无药物过敏史。家族成员均体健，否 认家族遗传病史及传染病史。无毒物及疫水接触史，否认地方病地区居住 情况，无烟酒嗜好。 入院体查：T36. 5℃ P102次/分BP80/55mmHg,发育正常，营养中等， 神清合作，精神疲倦，自动体位，痛苦面容，语言清晰，眼脸苍白。巩膜 黄染，无明显皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅五官大小形态正常， 无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无流脓， 咽无充血，双侧无扁桃体肿大。胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音， 双肺呼吸音清，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心界大小正常， 心率102次/分，律齐，未闻见病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉曲张，未 见胃肠型及蠕动波，触软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区 无叩痛。肠鸣音正常。外生殖器未检查，脊柱四肢无畸形。生理反射存在， 病理征未引出。 入院诊断：1、呕血黑便查因：消化性溃疡？消化道肿瘤？ 2、高血压病 目前主要治疗措施：护胃、抗炎、止血、扩容、纠酸、营养支持、补液、吸氧、输血、上心电监护、等对症支持治疗。 主要健康 问题 .排便异常 .活动无耐力 .知识缺乏 .睡眠形态紊乱 .潜在并发症 护理计划 健康问 题 护理目标 护理措施 1.排便异常 住院期间黑便柏 油样大便转为正 常大便 .嘱患者禁食禁饮 .快速建立静脉通道，尽快补充血容量， 大量出血时应及时配血备血 .绝对卧床休息，动态观察生命体征、面 色、神志变化、大便情况，观察大便的颜 色、量、性状。 .帮助患者胃肠减压 2.活动无耐 力 2周后病人能独 立进行正常生活 料理，并下床走 动，气急，乏力 减轻 .持续鼻导管吸氧r2L/min .鼓励和帮助病人行有效咳嗽 .遵医嘱使用解痉、止痛药物 .指导缩唇，腹式呼吸，防止增加腹压， 引起出血 .协助制定合适的饮食计划 3.知识缺乏 住院期间病人能 学会预防呼吸底 呕埃感染，减少 慢支复发的知 .改善居住环境，防止吸入刺激性气体或 过敏物 .季节变化期间注意保暖，预防感冒 .耐寒锻炼，呼吸锻炼和增加全身运动  识，学会家庭内 用药，保健，呼 吸功能锻炼等措 施 .密切观察患者病情变化，有呕血等病症 时及时用药 .嘱病人定期门诊随访，使患者了解并且 掌握咳嗽、呼吸方法 4.睡眠型态 紊乱 住院期间病人睡 眠时间增加，质 量提高 .睡前协助放松，取舒适坐卧位 .低氧血症时吸氧 .睡前使用支气管扩张剂，协助清除呼吸 道分泌物 .减少噪音，维持促进睡眠的环境 5.潜在并发 症 住院期间病人无 并发症出现，一 旦出现能及时发 现，及时处理 .呕血并发呼吸困难：注意观察呼吸的形 态 .受伤的危险：咯血过多，活动无耐力 .给予患者平卧位，头偏向一侧与低流量 吸氧。 .感染：遵医嘱使用消炎，解痉，平喘， 祛痰药 .上消化道出血并发肝性脑病：控制电解 质紊乱，维持酸碱平衡，必要时给予降血 氨药物，禁用吗啡