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地名标志设置申报表 年 月 日 标准地名 邮政编码 建筑 使用单位 实体 占地面积 M 2 建筑面积 M2 概况 栋 数 峻工时间 所属地域 区 街道办事处〔乡镇〕 派出所 需 使 用 如 下 标 志 牌 主门牌号 路、街、巷〔村〕 号 楼 栋 牌 单 元 牌 标准名称及栋号 块数 标准名称及栋号 块数 一单元 块 二单元 块 三单元 块 四单元 块 室 号 牌 详细室号牌填写在“室号牌设置统计表” 〔按每栋楼分别汇总〕 派出所建议 年 月 日 市公安局治安警察 年 月 日 支队建议 市地名办建议 年 月 日 1、此表由申报单位填报，应填空格必须填满。楼栋牌汇总填空，室号牌〔含车 库牌，填写在“室号牌设置统计表”中，按每栋楼分别汇总〕。沿街门牌填写在 “沿街门牌设置申报表”中； 说明2、辖区派出所和市公安局治安警察支队应明确签署建议〔手写署名：同意使用门牌号xx路xx号〕，并签署日期和盖具公章； 3、申报单位报市地名办公室一式三份，并妥善保存好返还件，以供房子产权登 记部门使用。 申报单位〔盖印〕：  经办人：