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卫生院关于调整医疗质量与安全管理委员会成员的通知 为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究，决定调整医疗质量与安全管理委员会。 一、医院医疗质量与安全管理委员会成员 主任：**院长 副主任：**副院长 **副院长 成员：** 日常负责部门:医务科 二、医疗质量与安全管理委员会职责 1、负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作，统一领导和协调医院各相关委员会的工作。 2、负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。 3、负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。 4、审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。 5、制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。 6、负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。 7、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。 8、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。 9、定期组织相关人员对医疗、护理、院感、药事等部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。 三、委员会下设部门质量管理组织 在医院质量管理委员会领导下，成立各部门质量和安全管理组织：医疗质量管理小组、护理质量管理小组、医院感染质量管理小组、药事质量管理小组、输血质量管理小组、药事质量管理小组、医技质量管理小组。 1、医疗质量管理小组 （1）组成： 组长：** 组员：** （2）职责: ①负责医院临床科室的质量控制管理。 ②开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。 ③负责草拟、制定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。 ④组长带领质量管理小组成员，每季度组织一次处方、病历点评活动；每季度组织小组成员到具体科室进行现场指导的医疗质量专项检查工作一次，重点抓好科室十八项医疗核心制度的落实、检查病历书写及时性与规范性、用药及治疗方案的合理性、是否定期开展疑难病历、死亡病历讨论等相关工作。在质量检查中，按质量检查标准，现场对发现和存在的问题进行笔录，提出改正和切实可行的意见，同时下发医疗质量整改通知书以便下次复查和改进工作。 ⑤对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。 ⑥认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。 2、护理质量管理小组 （1）组成： 组长：** 组员：** （2）职责： ①在院长领导下，负责医院的护理质量管理，监督护理核心制度的落实，强化管理、服务和质量意识，预防护理安全事故的发生。 ②审核、确定符合规范要求的，适合本院实际情况的护士管理程序和各种护理质量标准、护理达标率指标。 ③制定护理质量考核管理办法和质量评价及奖惩标准。 ④制定年度护理质量目标、质控项目、时间安排，并按照质控计划每月对照护理质量标准对临床科室进行交叉质量检查，对检查中存在的问题及时反馈给科室并提出改进意见。 ⑤每季度组织管理小组人员对全院发生的护理不良事件进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施；每半年召开质控人员会议，对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、分析、指导，并通过不断进行标准修正，保证护理质量持续改进。 ⑥每月举行一次三基理论培训，半年考核一次；每季度举行一次技能操作培训并考核。 ⑦每年举行1次护理岗位技能竞赛，提高护理人员基本技能； ⑧年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。 3、医院感染质量管理小组 （1）组成： 组长：** 组员：** （2）职责： ①在院长的领导下，负责全院医院感染管理的日常工作 ②研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 ③负责全院医院感染监测、院内感染预防和控制工作；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院质量管理委员会报告。 ④每月进行一次医院重点科室感染质量督查，每季度对全院进行一次感染质量督查，重点对预防和控制医院感染管理的规章制度、消毒隔离制度的落实情况及医疗废物分类管理进行检查和指导。每月及时完成医疗废物相关台账并抽查暂存间医疗废物相关记录和三联单的一致性及准确性。 ⑤每季度对医院