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食品流通许可申请书(范本) PAGE 5 - 附件3： NO： 35×××××××× 食品流通许可申请书 名 称： 福州市鼓楼区张三食杂店 申请日期： ××年×月×日 敬 告 申请人应了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 申请人应如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性负责。 提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或被委托人签字（盖章）。 提交的申请文件、证件应当使用A4纸。 填写申请书应当字迹工整，应当使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 在申请许可过程中，申请人应认真阅读申请书及其填报说明。如有疑问，请登录 网站，查询相关内容。 国家工商行政管理总局监制  食品流通许可申请表 名 称 福州市鼓楼区张三食杂店 经营场所 ×× 省（区、市） ×× 市（地、区） ×× 县 ×××× 住 所 ×× 省（区、市） ×× 市（地、区） ×× 县 ×××× 负 责 人 张三 联 系 电 话 固定电话0591- 移动电话138- 主体类型 个体工商户 申 请 副 本 数 量 1 份 经营面积 180 平方米 产 权 人 张三 房屋使用 期 限 ×年 房屋使用 方 式 自有 eq \o\ac(□,√) 租赁□ 无偿使用□ E-mail 邮政编码 35×××× 许可范围 经营项目： 1、□预包装食品 2、□散装食品 3、 eq \o\ac(□,√)预包装食品兼散装食品 4、 eq \o\ac(□,√)乳制品（含婴幼儿配方奶粉） 5、□乳制品（不含婴幼儿配方奶粉） 经营方式： 1、□批发 2、□零售 3、 eq \o\ac(□,√)批发兼零售 本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 张三 指定代表或委托代理人签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 负责人情况登记表 姓名 张三 性别 男 民族 汉族 户籍登记住址 ××省××市××区××号 身份证件名称及号码 35×××××××× 职务 负责人 任免单位 联系电话 固定电话：0591- 移动电话：13- （身份证件复印件粘贴处） 负责人签字： 张三 年 月 日 备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成分，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）：张三 年 月 日 注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。 食品安全专业技术人员、 食品安全管理人员情况登记表 人员 分类 姓名 性别 民族 户籍登记住址 身份证件名称及号码 职务 食品 安全 专业 技术 人员 张三 男 汉族 ××省××市××区××号 35×××××××××××××× 李四 男 汉族 ××省××市××区××号 35×××××××××××××× 姓名 性别 民族 户籍登记住址 身份证件名称及号码 职务 联系电话 食品 安全 管理 人员 张三 男 汉 ××省××市××区××号 35×