腹腔镜下直肠癌手术图谱.docVIP

腹腔镜下直肠癌手术图谱 直肠癌的疾病特点主要是粘液脓血便和便条变窄甚至梗阻，与前篇乙状结肠癌类似，检查、诊断和治疗也都和左半结肠肿瘤相似，而不相同的地方则是直肠癌因为距离肛门过近，有可能需要切除肛门才能达到根治效果，需要腹壁造口来解决术后排便的问题，所以术式的类型和选择，也更加复杂。直肠癌的手术治疗发展至今约200 年。 1.?1879 年，奥地利 Carl Gussenbauer 医生首次实施了经腹腔入路切除近端直肠、将远端直肠缝闭后留置原位的手术。此后，法国医生 Henri Hartmann 将该术式逐渐应用于乙状结肠癌和上段直肠癌手术中。 2.?1908 年，英国医生 Miles 提出了经腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）。 他提出的手术五原则： （1）腹部结肠造瘘；（2）切除直肠，乙结肠及其供应血管；（3）切除直肠系膜；（4）清扫髂总动脉分叉上方的淋巴结；（5）清除提肛肌的扩大会阴部切除。 切除范围应该包括肿瘤本身（以及尽可能宽的会阴切口）、病变的肠管、系膜和肿瘤周围的淋巴结，而且应该实施整块切除。 3.?1948 年，美国的 Mayo Clinic 的 Claude F.Dixon 医生报道了经腹前切除术对中上段直肠癌的治疗结果，Dixon 术实现了中高位直肠癌的保肛要求。 以上三种术式分别以三位伟大的外科医生的名字 Hartmann、Miles、Dixon 来命名。 1991 年，美国的 Jacobs 医生完成了首例腹腔镜结直肠手术，而目前直肠癌的腹腔镜手术已经成为了直肠癌手术的主流术式。 根据术前检查（结肠镜及病理，增强 CT 和 MR）判断为可切除的直肠癌，采取腹腔镜探查的手术方式，术前必须完善肛诊，确定能否保留肛门。 全麻成功后，截石位消毒铺单，头低右倾的体位。 首先，建立气腹和切口选择，与左半结肠切除类似。 A 观察孔，B、C 为主操作孔， D、E 为助手使用操作孔，如果保留肛门可选择 F 切口取出标本，体外操作。 进镜后探查全腹腔，再次判断能否切除，是否适合腹腔镜手术切除。 在游离病变肠管及组织的步骤，直肠肿瘤与乙状结肠肿瘤基本类同。 首先可切开乙状结肠的悬韧带。 助手注意向腹腔牵拉结肠，超声刀或电钩离断降结肠以下的结肠腹壁之间的悬韧带。 助手向头侧腹壁侧提起结肠，展开结肠系膜，然后沿骶骨岬向头侧剖开腹膜，寻找肠系膜血管及其属支。 在空肠起始段寻找到肠系膜下动脉及其属支后，裸化血管，清扫253 组淋巴结。 在清除 253 组淋巴结的前提下，继而截断肠系膜下动脉属支，可保留降结肠血管。 在动脉靠近头侧寻找静脉，并结扎离断。 沿着血管脉络阶梯状离断结肠系膜。  沿直肠上血管，切断结肠系膜，掀起结肠系膜进入 Toldt 间隙，注意避免损伤后腹膜的生殖血管。 切开盆腔腹膜，女性可悬吊子宫及附件。 男性注意保护精囊腺与前列腺，助手尽力向头侧提拉肠管，在无血管间隙内逐层桶状游离直肠，直至肿瘤下方至少 2 cm 之后。 无论 Hartmann、Miles、Dixon 哪一种术式，以上步骤基本相同，下面再分别讲述不同术式的具体步骤。 1、Dixon 手术 如果肿瘤下缘距离齿状线大于 5 cm 者，尽量选择保留肛门，选择 Dixon 术。 下面的步骤 Dixon 术与乙状结肠的根治性切除相差不多。 骶前间隙切断直肠系膜，裸化肠管至肌层，于此处切割闭合器切断肠管。 切开辅助切口，牵开器保护切口，经此取出肠管，在肿瘤上端大于 5 cm 血运良好处，裸化近端肠管，阉包钳夹闭。 切除病变段肠管及全系膜，保留段置入钉毡头后收紧阉包，清除拟行吻合处肠管的肠脂垂，还纳肠管，关闭切口。 消毒肛门，扩肛，经肛门置入吻合器。 在腹腔镜监视下，腹腔内完成肠管吻合，肠管系膜侧对系膜侧，注意避免肠管扭转。 在吻合口旁留置引流管，结束手术。?Miles 手术 如果肿瘤下缘距离齿状线不足 5 cm 者，不宜保留肛门，选择 Miles 术。 会阴区手术，经腹腔游离直肠充分时，需要助手从会阴区入手，消毒肛门后，缝合肛缘。确定切除范围。 切开肛周会阴皮肤，切开结缔组织，至肛提肌。 廓清切断肛提肌，显露下端直肠。 向上继续游离肠管，同时向下牵拉肠管，离断肛提肌，完全拖出肠管后，在肿瘤上端至少 5 cm 处切断肠管，注意保留段血供，移出标本，止血后逐层关闭会阴切口。 乙状结肠造口。 在左侧腹壁「腰带」线以上，用鼠齿钳牵拉皮肤，切开圆形皮肤。 圆柱状切除皮肤及皮下结缔组织至肌层。 「十」字形切开肌肉腱膜、肌层及腹膜，将同位点的腱膜腹膜间断缝合。 经此通道将近端肠管提出腹壁，肠管浆肌层与腱膜、真皮层缝合，环形固定造口。油纱保护造口周围，贴好造口袋。 Hartmann?手术