元旦假期学生健康状况登记卡(体温记录表).docVIP

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2022-08-08 发布于江西
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元旦假期学生健康状况登记卡(体温记录表).doc

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2022年“新冠肺炎”疫情防控学生健康状况登记卡姓名性别班级家庭住址元旦假期是否离开过太原家长电话去过何地（省市区）返并时间返并方式共同居住人行踪和身体情况健康状况记录日期体温咳嗽咽痛呕吐腹泻日期体温咳嗽咽痛呕吐腹泻 1月1日 1月2日 1月3日填表说明去过何地：去过太原市以外的地方填写“去往的地方”，没有离开太原的填写“无”。返并时间及方式：填写返回太原的时间，具体到*月*日；方式为自驾、大巴、火车、飞机，具体到车次信息；没有离开太原则填“无”。健康状况：填写体温具体数值（37.2°以下为正常），其他没有症状填“无”。共同居住人身体情况：共同居住人指和学生在同一居所里居住的所有家属。表格内写明家属都有谁，写明是否健康，写明是否到过太原市以外的地方、去过哪里和返并时间。承诺：以上所有信息学生及其共同居住人要确保真实、可靠，共同居住人要求体温正常、身体健康状况良好。如因信息填报不实造成的后果，自行承担相关责任。学生签字：所有共同居住人签字：