免疫规划信息管理系统实体单位基本信息—成人接种门诊.doc

免疫规划信息管理系统实体单位基本信息—成人接种门诊 一、一般信息 1、单位类型 □接种单位√ □报告单位 □接种+报告单位 2、单位名称 3、单位地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 4、单位具体地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 5、单位级别 □乡级单位√ □村级单位 6、单位工作类型 □乡级防保组织 □城镇接种单位□乡接种门诊 □村级接种点 □产科接种单位 □二类疫苗接种门诊√ □临时预防接种点 7、单位编码　　　　区CDC统一填写　　　　　　　　　　　 8、信息系统编码　　区CDC统一填写　　　　　　　　　　　 9、联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 10、邮政编码 　　　　　　　　　　　　　　 11、申请日期　不填　　　　　　　　　　　　 12、录入时间 不填 13、录入单位 不填 14、录入人 不填 15、最后修改时间 不填 二、接种单位信息 16、服务人口数 不用填 （上年度接种人数） 17、服务周期 □日接种√ □周/旬接种 □月接种 □双月接种 □按季接种 □半年接种 □按年接种 18、服务形式 □定点接种√ □入户接种 □定点+入户接种 19、最大服务半径　　 　　　　 20、接种人员数量　　　　　　　　　　 21、接种单位资格证号　　　　　　　 　 （根据 医疗机构执业许可证填写） 22、取得日期　　 　　　　（根据 医疗机构执业许可证） 23、有效期　　　　　　　　　（根据 医疗机构执业许可证） 24、是否上报报表 □ 是√ □否 25、信息化管理标识 □ 是 □ 否√ 三、接种人员信息补充 单位名称 姓 名 身份证号码 医师或护士执业资格证书号 康卓悦综合门诊部 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 锦社区卫生服务站 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 耳鼻喉专科医院 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填报日期： 单位盖章：