外科营养支持和重要原则.ppt

逐渐加大浓度 控制速度 保证无菌、不变质 加热器 肠内营养输注方式比较 优点 一次性输注 操作简单 缺点 胃肠道并发 症多 胃肠道并发 症仍较多 活动时间少 适应证 仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者 适用于鼻饲喂 养的患者 危重病人及空 肠造口的患者 间歇性 重力滴注 操作简单 患者有较多的活 动时间 胃肠道并发症最少 营养吸收最好 连续输注 肠内营养支持治疗的三大常见问题 腹泻 高血糖 腹胀 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 应激性高血糖 – ICU 中普遍存在的一种临床现象 ? – 直接影响各类重症患者预后的独立因素 ? 高血糖的发病原因 – 接受高热卡膳： (6.28~8.37) × 10 3 kJ/L – 糖尿病 – 高代谢或皮质激素治疗期间 – 老年患者：糖耐量不足 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 严格控制血糖的意义 – 降低病死率 ( 多器官功能衰竭引起的死亡 ) – 降低并发症 ( 感染、脓毒血症等等 ) – 缩短机械通气时间与住院时间 ? – 降低住院总费用 ? 理想的目标血糖： 6.1-8.3 mmol/L 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 强化胰岛素治疗中的注意事项 ? ? ? 密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发 生 控制葡萄糖的摄入量与速度在 ≤200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波 动 ? 任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素 治疗，严格控制血糖水平 ≤8.3mmol/L ，并 应避免低血糖发生 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 导致腹泻发生的因素 ? 同服治疗药物 – 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 ? ? ? 营养不良或低蛋白血症 – 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素 – 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染 – 配制、输送、室温下时间过长 彭承宏等 , 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素 高热、脱水 补充液体，纠正血容量 + 退热 + 避免抗 生素过分使用 建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收 + 避 免使用脂肪含量过高的营养制剂 先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后 再行肠内营养 暂停肠内营养 + 尽量停用药物 + 霉菌感染， 可添加益生菌 脂肪吸收不良 长期禁食后 药物影响 如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素 灌注速度过快 速度由低到高，使用肠内营养输注泵 配方冷 用加热器将配方维持在 24-35 摄氏度 污染 24 小时更换泵管及输注管 + 遵守操作规程 营养液配方 不含乳糖 + 含纤维 + 低脂配方 + 稀释配方 导致腹胀、恶心、呕吐的因素 ? ? ? ? ? ? 膳食的种类：高浓度、高脂含量 药物：麻醉剂 肠麻痹 胃无张力 其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切 术后 输注溶液的浓度、温度及速度 如何处理腹胀 根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注 ? 降低浓度 ? 冷液体加温 ? 逐渐加量，使肠道有一定的适应过程 ? 举例（二） 张华 男 65 岁 身高： 170cm 体重： 70kg 患者不小心摔伤头部，颞叶着地。当时无意识障碍， 未重视。 2 小时后频繁呕吐、躁动不安，急送入院。 查体 : 体温36.5℃，脉搏 100 次 /min ，呼吸 26 次 /min ， 血压 110/68mmHg 。病人昏迷，双侧瞳孔散大，直径 6mm ，对光反射消失，颈强直，四肢出现运动障碍 头颅 CT: 右侧半球硬膜下高密度出血，中线左移。 急诊行开颅减压术 举例（二） 营养支持方式：肠内营养 营养方式 ：鼻饲 能量： 70kgX25kcal/kg=1750kcal 制剂：整蛋白型 : 能全力、瑞素等 (500kcal/ 瓶 ) 输注方式：持续输注 注意事项：浓度、速度、剂量 不足的能量可由肠外营养补充 免疫营养临床应用 临床深入研究发现，重症病人的免 疫功能紊乱是导致感染甚至死亡的重要 原因，而常规营养支持并不能使其免疫 功能恢复。 免疫营养临床应用 免疫营养指免疫药理作用的营养物质，含特定营养 素，能防治营养缺乏，维持正常、适度的免疫反应，调 控细胞因子产生和释放，减轻有害的炎症反应，维持肠 屏障功能等，如谷氨酰胺（ Gln ）、精氨酸（ Arg ）、ω - 3FA （或鱼油）、核苷和核苷酸。 谷氨酰胺（ Gln ） 为高效能量物质，每克分子 Gln 完全氧化产生 30 克 分子 ATP, 肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、 成纤维细胞、巨噬细胞）的主要能源物质。参与抗氧 化剂谷胱甘肽的合成。 缺乏 Gin 可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退 及细菌移位等。骨骼肌中缺乏 G