新冠肺炎流行病学史和症状调查表及患者承诺书.pdfVIP

新冠肺炎流行病学史和症状调查表及患者承诺书 规范问诊流行病学史，实现筛查全覆盖 参照执行文件: 1. 《中华人民共和国传染病防治法》 2. 《突发公共卫生事件应急条例》 3. 《四川省新型冠状病毒肺炎诊疗方案实施细则) 序号 内容 患者 陪护 您是否知晓 “如果隐瞒流行病学史和症状，造 普法 成不良后果，将会承担相应的法律责任” □是 □否 □是 □否 告知 2周内，有无病例报告社区的旅行史或居住史？ □是 □否 □是 □否 2周内，有无接触来自病例报告社区的发热或 □是 □否 □是 □否 有呼吸道症状的患者？ 流行 病学 2周内，有无接触新型冠状病毒感染的患者或 □是 □否 □是 □否 史 者无症状感染者？ 2周内，有无聚集性发病(在小范围如家庭、办 公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热 □是 □否 □是 □否 和/或呼吸道症状的病例)？ 临床 3天内，有无发热和 （或）呼吸道症状等新冠 □是 □否 □是 □否 表现 肺炎相关临床表现？ 患者承诺： 以上记录内容本人已阅读知晓，与本人提供的一致。本人承诺所提供 的病史及流行病学史真实，否则愿负法律责任。 患者姓名： 联系电话： 体温： 签名： 陪伴姓名： 联系电话： 体温： 签名： 医师签名： 202 年 月 日