工伤事故报告单Accident&InjuryReportandInvestigationForm.doc

工伤事故报告单Accident&InjuryReportandInvestigationForm 事故/损伤报告及调查表 ACCIDENT/ INJURY REPORT AND INVESTIGATION FORM 1. 个 人 资 料 PERSONAL DATA : 姓 名 性 别 出 生 年 月 婚 姻 状 况 邮政編码 Name Gender Date of Birth Marital Status Post Code 电 话 号 码 家 庭 住 址 Telephone No. Home Address 2. 人 事 资 料 PERSONNEL DATA: 职 位 部 门 / 分 部 员 工 号 码 入 店 日 期 Position Dept/Section TM No. Joined Date 3. 描 述 事 故 经 过 DESCRIBE THE ACCIDENT: 日期 时 间 事 故 发 生 地 点 目击 者 Date Time Accident Occurred Area Witnesses 详 细 说 明 事 故 发 生 经 过 Describe how accident occurred 员 工 签 字 日期 Signature of TM Date 4. 最 初 医 疗 诊 断 Initial Medical Diagnosis 身 体 损 伤 部 位 body part Injured 损 伤 类 型 Type of Injury Eye Laceration 眼 睛 破 伤 Head Abrasion 头 擦 伤 Chest Puncture 胸 刺 破 Back Burn 背 烧 伤 Abdomen Fracture 腹 骨 折 Arm Sprain 臂 扭 伤 Hand Finger Amputation 手 指 截 肢 手 术 Leg Trauma 腿 外 伤 Foot Toe Hernia 脚 趾 突 出 Respiratory System Contusion 呼 吸 系 统 撞 伤 挫 伤 5. 處 理 意 见 DISPOSING INFORMATION ? 伤 残 Disabling injury ? 送 医 院 Sent to Hospital ? 送 酒 店 医 务 室 Sent to Hotel Clinic ? 重 返 工 作 岗 位 Return to Regular Job ? 调 换 工 作 Job Transfer 估 计 休 息 时 间 Estimate Days of Leave 返 回 工 作 岗 位 日 期 Date of Return to Duty 住 院 医 院 名 称 及 地 址 Name & Address of Hospital : ____________________________________________________ 6. 部 门 / 分 部 门 经 理 意 见 COMMENTS OF DEPT/SECT HEAD ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 部 门 / 分 部 门 经 理 意 见 日期 Signature of Dept. / Section Head Date 7. 分 析 事 故 的 真 正 原 因 Analyses the real cause of the accident 8. 什 么 方 法 可 防 止 事 故 发 生 , What improvement would prevent recurrence ? 9. 其 它 Others 调 查 者 签 字 Signature of Investigator 日期 Date 日期 Date ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ Dept Head 部门 经理 4D 部门总监 DHR 人力资源部总监 GM 总经理