三篇感染性心内膜炎.pptxVIP

第1页/共41页讲授目的和要求 1、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法 2、熟悉该病的病理、并发症 3、了解其病因和发病机理 第2页/共41页讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗第3页/共41页概 述 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染,体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜 根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎第4页/共41页自体瓣膜心内膜炎 病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25% 急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者，草绿色链球菌最常见第5页/共41页链球菌葡萄球菌第6页/共41页人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。 术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣第7页/共41页 静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers） 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上 第8页/共41页自体瓣膜心内膜炎发病机制 一、亚急性 至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：（一）血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等（二）非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素第9页/共41页 （三）短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生第10页/共41页 （四）细菌感染无菌性赘生物 ①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 ②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌第11页/共41页 二、急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累。第12页/共41页发病机制： 心内结构异常或瓣膜病变 心内膜损伤 存在血流压力阶差和高速喷射血流血小板纤维蛋白血栓形成细菌黏附于瓣膜并生长繁殖感染性赘生物形成 第13页/共41页 病 理一、心内感染和局部扩散二、赘生物碎片脱落致栓塞三、血源性播散四、免疫系统激活 ①脾大②肾小球肾炎③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎 第14页/共41页感染性赘生物 血行播散免疫系统激活动脉栓塞局部扩散脾肿大 肾小球肾炎 关节炎 心包炎 微血管炎迁移性脓肿 瓣环或心肌脓肿，传导组织破坏，腱索、乳头肌断裂，室间隔穿孔，化脓性心包炎 动脉管壁坏死 器官梗死如脾梗死、肾梗死 细菌性动脉瘤 皮肤粘膜体征、心肌炎第15页/共41页感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物第16页/共41页临床表现 一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状 二、心脏杂音 80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致 第17页/共41页 三、周围体征 多为非特异性，近已不多见，包括：①瘀点；②脂（趾）甲下线状出血；③Roth斑，为视网膜的卵园形出血斑，④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓第18页/共41页指甲下可出现条纹状出血第19页/共41页Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色第20页/共41页Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑第21页/共41页Janeways结第22页/共41页 四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型更多。栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位第23页/共41页 五、感染的非特异性症状（一）脾大 见于15 % ～50%、病程6周的患者，急性者少见（二）贫血 较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致第24页/共41页 并发