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xxx医院康复医学科 自闭症言语语言治疗评价单-初评 病室： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 评价日期： 年 月 日 发病时间： 入院时间： 联系电话： 住址： 临床诊断（何时于何地诊断）： 主诉： 既往史： 家族史： 现病史： G P 足月/早产 顺产/破腹出生时有无缺血、缺氧、窒息、异常黄疸、脑积水等症状 发育史：颈固定： 开始走路： 开始说话： 语言障碍诊断： 一、整体情况描述： 二、检查结果： 1.S-S 法检查：理解： 阶段 表达： 阶段 操作性课题：图形拼摆： 1/3C： 1/6C： 1/10C： 2.构音/吞咽器官检查： 构音： 进食方式及特点： 三、语言沟通能力评估 1.情绪调控评估：（先兆、程度、如何调控） 2.互联注意评估 类化能力 回应互联注意：互动时望向治疗师 有/没有 人物/活动/环境 望向治疗师指向的物件/玩具 有/没有 人物/活动/环境 追踪治疗师的视线望向物件/玩具 有/没有 人物/活动/环境 引发互联注意：交替望向物件及人 有/没有 人物/活动/环境 主动与别人分享物件/玩具 有/没有 人物/活动/环境 主动指向物件/玩具给别人看 有/没有 人物/活动/环境 先获得别人的注意才分享事物 有/没有 人物/活动/环境 3.沟通动机评估 命名：口语/动作/其它/无回答：口语/动作/其它/无 回应/确应：口语/动作/其它/无迎接/送别：口语/动作/其它/无 要求：物件/动作/信息 口语/动作/其它/无 拒绝：口语/动作/其它/无 炫耀：口语/动作/其它/无 反对/抗议：口语/动作/其它/无 情感流露：口语/动作/其它/无 意见/评语：反对/抗议：口语/动作/其它/无4.游戏技巧评估 (时间、延伸、人物、变化、语言使用) 模仿游戏/感官运动性游戏/功能性游戏 建构性游戏（单独性游戏/旁观性游戏/并行性游戏/交往性游戏/合作性游戏） 前期假想游戏（单独性游戏/旁观性游戏/并行性游戏/交往性游戏/合作性游戏） 后期假想游戏（单独性游戏/旁观性游戏/并行性游戏/交往性游戏/合作性游戏） 社交戏剧性游戏（单独性游戏/旁观性游戏/并行性游戏/交往性游戏/合作性游戏） 规则限定性游戏（单独性游戏/旁观性游戏/并行性游戏/交往性游戏/合作性游戏） 视线追踪评估 ①眼睛注视能力/习惯： ②眼神接触/交流： ③追踪视线能力： 模仿能力评估 动作/语言四、语言评估 基本概念： ①指认身体部位： ②大小概念： ③数字概念： ④颜色概念 ⑤位置概念： ⑥人称概念： 口语理解：物件名称辨认/图片名称辨认； 元素指令： 问题理解“什么？是否？谁？哪里？为何？怎样？”： 高层次理解能力：直接理解题/逻辑推理题3.口语表达： 五、存在的问题（按优先原则排列）： 六、患者及家属的意愿： 七、治疗目的及计划： 短期目标： 长期目标： 计划（短期）： 治疗人员：