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设备基础移交安装工程实体检查确认表
序号
1 设备基础已施工完
检 查 内 容
检查结果
（√或×）
存在问题的说明
基础的混凝土强度必须达到 80%以上（查同条件养护的混凝
2
土试块强度）
基础的混凝土表面应平整，无裂纹、孔洞、蜂窝、麻面和露
3
筋等缺陷
基础上的纵横中心线、标高正确，偏差符合规范要求；应有
4
醒目的标志
预留孔洞清理干净，位置及孔深符合设计要求，预埋件表面
5
已防腐、埋件、埋管等位置准确偏差符合规范要求
直埋式预埋地脚螺栓纵横中心线、标高和偏差应符合设计和
6
规范要求
综合评价意见：
建设单位： 土建单位： 安装单位：
土建交付安装签证表
编号：
工程名称 合同编号
致建设单位：
我单位负责施工的 土建工程，经检查，质量符合交付安装条件，请组织查验。
附：自检记录和测量记录
交付单位
负责人： 年 月 日
联系人： 年 月 日
接受单位查验意见：
接受单位
负责人： 年 月 日
建设单位意见：
审 核： 年 月 日
建设单位代表： 年 月 日
本表一式三份，由交付单位填报，查验后，交付、接受单位及建设单位各存一份。
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