居家和社区养老服务试点项目老年人养老服务需求调研问卷模板.doc

居家和社区养老服务试点项目老年人养老服务需求调研问卷模板 A2.您的年龄是多少？___周岁 您的性别? ○男 ○女 您目前的生活自理能力属于以下哪种情况? ○生活完全自理 ○丧失部分生活自理能力,但不严重(轻度失能) ○丧失部分生活自理能力,影响到正常生活(中度失能) ○完全丧失生活自理能力(重度失能) 您现在与谁一起住?【可多选】 [多选题] □单独居住 □老伴儿 □子女 □孙子辈 □保姆 □养老机构 □其他,请注明 _________________ 您有几个子女? ○一个 ○两个 ○三个 ○三个以上 ○失独(失去独生子女) ○无 您的文化程度是? ○未上过学 ○小学(包括私塾)