病历书写与诊断方法.pptVIP

实验室检查结果 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查 第30页，共55页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 摘 要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情 第31页，共55页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 初步诊断 第32页，共55页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 临床思维与诊断步骤 第33页，共55页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 诊 断 步 骤 1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性 第34页，共55页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 诊 断 步 骤 2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验