病历书写与临床思维.pptVIP

体 格 检 查 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况： 第23页，共40页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 实验室检查结果 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查 第24页，共40页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 摘 要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情 第25页，共40页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 初步诊断 第26页，共40页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 临床思维与诊断步骤 第27页，共40页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 诊 断 步 骤 1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性