病历书写与质量控制.pptVIP

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 ---- 《病历书写基本规范（2010年版）》 第94页，共134页，2022年，5月20日，16点59分，星期五 抢救记录质控要点 病情变化情况 抢救时间及措施：及时性、合理性 病情变化及处理时间，客观准确，无自相矛盾 参加抢救人员姓名及技术职称 按时完成记录 病危重医嘱、抢救医嘱 第62页，共134页，2022年，5月20日，16点59分，星期五 * 9、 有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 在操作完成后即刻书写。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 第63