病历书写基本规范培训讲座.pptVIP

病程记录的要求及内容 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 第60页，共112页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 首次病程记录（格式） 病 程 记 录 年 月 日 时 分 首次病程记录 患者××× 男（女） ×岁 工人（教师等具体职业），因“……”于 年 月 日 时 分入院。其病例特点如下： 1.患者年龄状况及起病急缓（如：中年男性，起病急，病程短，有明确外伤史）； 2．以“……”为主诉； 3. 临床主要表现为……（包括主要的阳性症状和具有鉴别诊断意义的阴性症状）； 4．查体主要体征有……（包括主要的阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征）； 5．与本次诊断、鉴别诊断有关的既往病史； 6．重要的辅助检查结果。 综上，初步诊断考虑为……（明确列出诊断要点和需要进一