AVB患者EOL更换起搏器后急性左心衰竭一例.ppt

* Ⅲ°AVB患者EOL更换起搏器后急性左心衰竭一例 病例简介 刘**，男，48岁 主诉:Ⅲ°AVB行双腔起搏器术后17年，头晕、乏力5年 无黑朦、晕厥 吸烟史30年，20支/天 既往史、查体无特殊 入院诊断：三度房室传导阻滞 起搏器植入术后 起搏器电池耗竭 术前心电图 术前检查 Pro-BNP 484.7pg/ml 余血液学等生化检查无明显异常 心脏彩超提示（2015-6-16）： LA 47mm RA 39mm RV30mm LV 67*71*90mm LVEF 53% EDV 223ml ESV 105ml FS 28% 起搏器导丝位置正常，左室扩大，左房大，左室收缩功能正常，各瓣膜无病理性返流。  手术策略 患者起搏器依赖，左室扩大，左室射血分数尚正常，接下来如何选择手术策略呢？ 升级为三腔CRT？ 更换双腔起搏器？ BLOCK-HF 实验设计 建模（最佳药物治疗） (30-60 days) 随机1:1 对照组: RV pacing 治疗组: BiV pacing 双盲 每3个月随访 每3个月随访 入组标准 必须起搏的房室传导阻滞 LVEF ≤ 50% NYHA I-III 排除 CRT I类适应证(无QRS波指征) 无起搏器或ICD植入 成功随机入组691例(招募918例患者) BiV组349 ，RV组342例 NYHA I 级（16%）, II 级（57%）和 III级（27%） 平均随访36个月 OMT=optimal medical therapy CRT-P=cardiac resynchronization therapy pacemaker CRT-D=CRT defibrillator 植入 (CRT-P/D) BLOCK HF研究结论 需要起搏的AV传导阻滞和左室功能不全（LVEF50%）患者: BiV组比RV组，全因死亡，心衰相关紧急护理和LVESVi增大的一级复合终点发生率下降26% BLOCK HF研究结论 前瞻性，随机分组，双盲的临床设计 迄今为止最大，随访时间最长 首次证实了BiV起搏相比RV起搏，对于AVB和左室收缩功能不全患者的更大收益 2016ESC指南 EF 决策 根据现有的指南和临床试验结果，患者左室扩大，但LVEF尚正常，无心衰的临床症状，故暂不支持植入CRT，因此决定行双腔起搏器更换术。 术中测试及术后心电图（2015-6-16） 电极 位置 阈值 感知 阻抗 右房（阈值3V重置） 1点 0.7V 4.1mv 622Ω 右室 心尖部 1.7V 9.1mv 530Ω 2015.6.18 术后病情变化 术后第二天，夜间频繁头晕、心慌、气短，惊醒数次 每次持续数秒钟，休息很差 查体：双肺呼吸音粗，心界向左侧扩大，双下肢无水肿。 发生了什么情况？ 气胸？ 起搏器工作异常？ 心理因素？ 心衰：夜间阵发性呼吸困难？ 心电监护（室早）、胸片、血气、调试起搏器、心肌酶、离子、pro-BNP、心脏彩超 相关急查结果 急查血气、离子、心肌酶谱等均无明显异常 Pro-BNP 323.3pg/ml 心脏彩超： LA 36mm RA 31mm RV24mm LV 68*63*87mm LVEF 22% 起搏器安置术后（双腔），起搏器导丝位置正常，左室扩大，左室舒张、收缩功能减低，二尖瓣少量返流 立即给予强心、利尿、扩管等对症支持治疗5天，症状明显好转 术后1周出院 心脏彩超的变化 日期 LA RA RV LV LVEF EDV ESV 2015-6-16 （入院时） 47 39 30 67*71*90 53% 223 105 2015-6-18 （术后一天） 36 31 24 68*63*87 22% 2015-6-24 （出院时） 48 37 28 76*67*83 27% 220 161 2015-7-23 （一月后） 45 36 29 70*68*87 39% 215 131 2015-9-17 （三月后） 45 42 26 70*71*79 40% 204 122 2016-9-18 （近期） 43 42 29 70*64*97 40% *