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院感督查评估表 检查日期： 督查者： 被检查科室： 1、严格执行无菌操作规范（需要具体说明） ⑴无缺陷 ⑵违反无菌操作规范1次 ⑶违反无菌操作规范2次⑷违反无菌操作规范3次 ⑸违反无菌操作规范4次及以上2、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品污染物品区分放置，治疗车进病室备快速消毒剂 ⑴无缺陷 ⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑷错误或者遗漏3处 ⑸错误或者遗漏4处及以上3、无菌物品专柜放置（离地20cm距墙5cm离顶50cm）,柜内清洁、无积灰，标记明显 ⑴无缺陷 ⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑷错误或者遗漏3处 ⑸错误或者遗漏4处及以上4、无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，无过期，包外有物品名称、有效起 止日期、灭菌指示带及签名（指示带封在开口处） ⑴无缺陷 ⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑷错误或者遗漏3处 ⑸错误或者遗漏4处及以上5、酒精小瓶的规范化管理 ⑴无缺陷 ⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑷错误或者遗漏3处 ⑸错误或者遗漏4处及以上6、一次性无菌物品无过期、无破损（10分一个） ⑴无缺陷 ⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑷错误或者遗漏3处 ⑸错误或者遗漏4处及以上7、开启的无菌物品（棉签、纱布、棉球W24h）、（酒精500ml、安尔碘60mlW7天）、（输液贴、瓶口 贴W24h）,有开启时间、签名、无过期 ⑴无缺陷 ⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑷错误或者遗漏3处 ⑸错误或者遗漏4处及以上8、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，并签名，有效期W2h；启封抽吸的溶媒有 效时间W24h,并加以封口贴封闭 ⑴无缺陷 ⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑷错误或者遗漏3处 ⑸错误或者遗漏4处及以上9、无菌治疗盘在有效期内，放置合理，无污渍血渍 ⑴无缺陷 ⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑷错误或者遗漏3处 ⑸错误或者遗漏4处及以上10、患者各类留置导管（输液导管、尿管、引流管等）清洁，无污渍、血渍，引流袋每周更换2次， 有更换时间 ⑴无缺陷 ⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2 ⑴无缺陷 ⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑸错误或者遗漏4处及以上 11、实行一床一巾湿性扫床，一床一巾湿擦床头柜 ⑴无缺陷 ⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑸错误或者遗漏4处及以上 12、患者床单位整洁、无污渍、血渍 ⑴无缺陷 ⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑷错误或者遗漏3处 ⑷错误或者遗漏3处 ⑷错误或者遗漏3处 ⑸错误或者遗漏4处及以上13、污被、污物入袋放置，不落地（重点督查医用织物的正确存放） ⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑸错误或者遗漏4处及以上14 ⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处 ⑸错误或者遗漏4处及以上 14、医用织物包装袋扎带封口 ⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处 ⑸错误或者遗漏4处及以上 15、医用织物包装箱（桶）加盖放置 ⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑷错误或者遗漏3处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑷错误或者遗漏3处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑷错误或者遗漏3处 ⑸错误或者遗漏4处及以上16、床单位终末消毒符合要求，床单位消毒与登记患者信息不符合，护士知晓并能落实床单位的消毒 标准和具体措施 ⑴无缺陷 ⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑷错误或者遗漏3处 ⑸错误或者遗漏4处及以上17、床边隔离有标记，感染物品、器械进行特殊消毒处理 ⑴无缺陷 ⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑷错误或者遗漏3处 ⑸错误或者遗漏4处及以上18、吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、内芯每周更换2次，新生儿室每日更换1次，吸氧导 管每天擦拭消毒2次，用毕做终末消毒；备用氧气湿化瓶每月消毒一次（一次性按说明使用） ⑴无缺陷 ⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑷错误或者遗漏3处 ⑸错误或者遗漏4处及以上19、治疗室、换药室整洁，台面无积灰，物品放置有序、清洁、污染物分开放置 ⑴无缺陷 ⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑷错误或者遗漏3处 ⑸错误或者遗 漏4处及以上 20、诊疗床单位整洁 ⑴无缺陷 ⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗 漏4处及以上 21、治疗室、换药室每日空气消毒，紫外线灯管定期清洁，无尘埃，强度测定符合要求并记录 ⑴无缺陷 ⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2处 ⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上 22、重点督查：各种消毒液浓度正确，标记清晰 ⑴无缺陷 ⑵错误或者遗漏1处 ⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上 23、重点督查：护士知晓每日消毒频次 ⑴无缺陷（2）1人不知晓（3）2人不知晓（4）3人不知晓（5）4人以上不知晓 24