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老年人生活自理能力评估表 附件一 湘潭市荆鹏养老服务有限企业 老年人生活自理能力评估表 （编号：） 申请人姓名： 街道（镇）居（村）委会 居住地址： 评估日期：年代日 首次评估复检评估持续评估 评估类型： 城镇“三无”老人低保家庭老人 申请人类型： 象低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对其他老人 评估结论：正常自理半自理不能自理 湘潭市荆鹏养老服务有限企业制 申请人基本情况 一、个人资料 姓名 性别 民族 出生年代 原工作单位 户籍 所在地 居住地址 月综合收入（元）  身份证号 婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚 □文盲□小学□初中 文化程度 □高中□大专□本科及以上 年龄 街道(镇)居(村)委会路号室 街道(镇)居(村)委会路号室 联系电话（或 监护人电话） 姓名称谓工作单位月综合联系电话 收入（元） 儿女情况 二、当前生活状况 经济状况 □退休金 □遗属补助 □儿女补贴 □亲友资助 □其余补贴 居住状况 □与儿女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构 住房性质 □产权房 □租借房 □廉租房 □私房 帮助照料 ●您需要帮助时（包括生病时）是否能获得照料：□是 □否 ●如是，谁帮助照料： □儿女□配偶 □亲友 □其他： 既往病史 过敏的食物 或 药 物 1 委托用药 2 《评估表参数项目》 参数项目一：生活自理能力（主要参数） 程度等级 正常 评估事项 使用餐具将独