病历书写要点解析.pptVIP

第1页，共35页，编辑于2022年，星期五 一、主诉 1.书写格式：(1)症状、体征+持续时间； (2)“诊断”+时间：用于肿瘤、经检 查明确而无明显症状或体征者； 举例：“白血病1年，入院第四次化疗” “发现血糖升高1周” 2.字数要求：不超过20个字 3.内容：能导出第一诊断 第2页，共35页，编辑于2022年，星期五 二、现病史 1.现病史描写内容要与主诉一致 2.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化 情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠 和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料等。 3.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 第3页，共35页，编辑于2022年，星期五 三、既往史 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 第4页，共35页，编辑于2022年，星期五 四、体格检查 1.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且 与鉴别诊断有关的应充分记录。 2.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心音可”。 第5页，共35页，编辑于2022年，星期五 五、初步诊断 1.病名要规范，书写要标准。 2.如初步诊断为多项时，应当主次分明。 3.对待查病例应列出可能性较大的诊断，原则上写 疾病，不写“心源性”、“肾源性”等。 如“发热原因待查：(1)肺结核；(2)肺癌” 4.住院过程中应及时补充诊断。 第6页，共35页，编辑于2022年，星期五 六、再入院或多次入院记录 1.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再 次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 2.现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第7页，共35页，编辑于2022年，星期五 七、24小时内入出院、入院死亡记录 1.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、 职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断 、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名 等。 2.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄 、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师 签名等。 3.是否需要写首次病程记录：入院超过8小时者需完成。 4.是否需要写上级医师查房记录：入院超过上级医师应查房 时间需完成。 第8页，共35页，编辑于2022年，星期五 八、拟诊讨论………………………………(1) 1.诊断依据：应分条归纳，简明扼要提出。 2、鉴别诊断： (1)诊断明确的C、D型病例，可参考以下： 举例1：对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑出血，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内容。 举例2：反复住院的2型糖尿病患者，本次考虑并发糖尿病肾病，应与高血压肾病、慢性肾炎鉴别。 举例3：明确为外伤所致骨折，可对治疗中的难点进行分析讨论。 第9页，共35页，编辑于2022年，星期五 八、拟诊讨论………………………………(2) (2)诊断未明确的C、D型病例： 分析拟诊疾病的特点 第10页，共35页，编辑于2022年，星期五 九、病例分型 1.宁愿重，不愿轻。 2.同时患几种疾病，且互有关联着，虽目前病情尚稳定，需 下C型。如同时患有“2型糖尿病”、“冠心病 稳定性心 绞痛”、“糖尿病肾病”。 3.肿瘤病人如病情稳定，可下A型。长期规范血透病人？ 4.修改分型只在病志中记录。 第11页，共35页，编辑于2022年，星期五 十、诊疗计划 1.提出具体的检查及治疗措施安排。 2.目前几乎所有病人都缺专科护理常规、护理级别、 饮食等。 3.不能写“请上级医师指导”。 第12页，共35页，编辑于2022年，星期五 十一、日常病程记录………………………(1) 1.间隔时间依据患者的病情而定。 2.内容： (1)患者一般状态； (2)病情变化：尤其是新的症状体征的出现并分析原 因；对原诊断的修改或新诊断的确定并记录其诊 断依据。 (3)重要的辅助检查结果及临床意义：一定要进行结 果分析，并记录针对检查结果所采取的的相应 处理措施。 第13页，共35页，编辑于2022年，星期五 十一、日常病程记录………………………(2) (4)采取的诊疗措施及效果： ?对重要医嘱的更改及其理由； ?会诊意见及执行情况； ?尤其是抗生素的使用：要写抗生素的名