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妊娠期糖尿病孕妇分娩及产褥期管理主要内容 摘要：随着对妊娠期糖尿病（GDM ）的深入认识、产前检查工作的不断 完善及系统的营养指导，大部分GDM患者孕期血糖可控制在理想状态, 但如果忽视对GDM孕妇分娩及产褥期的血糖管理，仍会导致GDM孕妇 及胎儿不良妊娠结局。因此，加强对GDM患者分娩及产褥期的临床干预 管理，对于改善GDM母儿结局具有十分重要的意义。 近年来，随着国内学者对妊娠期糖尿病（GDM ）认识的提高，孕期 糖尿病筛查得到了重视，使得该病检出率明显提高。通过严格控制GDM 孕妇的血糖，加强胎儿监测，大多数GDM孕妇可妊娠到足月晚期。但鉴 于糖尿病在妊娠期的临床过程较复杂，特别是在分娩期及产褥期GDM孕 妇的血糖水平波动较大，如果忽视对血糖的管理，可能增加GDM孕妇及 胎儿并发症的发生风险。因此，GDM患者分娩及产褥期的血糖管理仍是 产科医师临床工作中的重要课题。 1分娩时机 研究发现，GDM孕妇积极引产较期待分娩可以降低巨大儿及其并发 症的发生率。但由于引产时机过早，宫颈条件不成熟，也增加了引产失败 的风险，且对一些血糖控制欠佳的产妇有发生胎儿窘迫的风险。所以应选 择适宜的引产时机以减少母儿并发症。最近国内关于GDM足月阴道分娩 时机的研究中提出，对于GDM孕妇需综合评估，有产科合并症或严重并 发症必须终止妊娠者在妊娠38周前引产；无合并症且血糖控制理想者， 可等待预产期前终止妊娠。2003年美国糖尿病协会（American Diabetes Association , ADA ） GDM临床管理指南指出，GDM不是孕38周前剖 宫产的指征，但妊娠超过38周的延迟分娩增加了巨大儿发生率，因而建 议GDM患者妊娠38周即可酌情终止妊娠。2007年中华医学会妊娠合并 糖尿病临床诊断及治疗推荐指南（草案）提出：（1 ）在无妊娠并发症的 GDM A1 级及妊娠期糖耐量受损（gestational impaired glucose tolerance , GIGT ）、胎儿监测无异常的情况下，可于妊娠39周左右收 入院，在严密监测下，期待至预产期终止妊娠。（2）应用胰岛素治疗的 孕前糖尿病以及GDM A2级者，如果血糖控制良好，妊娠37 ~ 38周收入 院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，妊娠38 ~ 39周终止妊娠。（3 ）有死 胎、死产史，或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成 熟后及时终止妊娠。（4 ）糖尿病伴微血管病变者，妊娠36周后入院，促 胎儿肺成熟后及时终止妊娠。 2分娩方式的选择 GDM患者由于早期干预及妊娠期血糖水平得到有效控制，剖宫产不 是常规选择的分娩方式，但伴有严重并发症或血糖控制不满意者，阴道分 娩可能会增加母儿并发症的发生风险。美国妇产科医师学院（ACOG ）关 于GDM处理指南指出,如果估计胎儿体重＞ 4500 g ,选择剖宫产可以减 少臂丛神经损伤的发生。选择性剖宫产的指征：糖尿病伴有微血管病变、 合并妊娠期高血压疾病及其并发症经治疗无改善或胎儿生长受限、胎儿窘 迫、胎位异常、产程延长或滞留，或出现酮症酸中毒，有头盆不称倾向， 有胎盘功能低下迹象、剖宫产史、既往死胎和死产史，引产失败者及有其 他产科剖宫产指征者。孕期血糖控制不好，胎儿偏大尤其胎儿腹围偏大者, 应放宽剖宫产指征。有合并症且血糖控制理想者，妊娠40周后要重点评 估胎儿体重后积极引产，严密观察产程进展，产程进展缓慢者可适度放宽 剖宫产指征。 3分娩期的处理 虽然许多研究显示，妊娠期良好地控制血糖能显著降低妊娠合并糖尿 病患者的母婴不良妊娠结局的发生，但如果忽视了对GDM孕妇产程中血 糖的管理，可能出现产妇低血糖、酮症酸中毒和新生儿严重的低血糖，并 因此引发其他并发症。临产和分娩、剖宫产术、用糖皮质激素类药物促胎 肺成熟及B受体激动剂静脉滴注时均会影响糖代谢，需要密切监测血糖， 必要时给予胰岛素持续静脉滴注；手术前后、产程中、产后非正常饮食期 间停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注,避免出现高血糖或低 血糖。供给足够葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗； 供给胰岛素以防止酮症酸中毒的发生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利 用。 阴道分娩 阴道分娩消耗大量能量，GDM患者对胰岛素的需求减少，同时对葡 萄糖的需求增加，必须有足够进食或补充葡萄糖才不致于出现低血糖和酮 症。产程中要特别注意休息、镇静，鼓励产妇进食、饮水，一般每千克体 重需要热量125~150 kJ ,其中碳水化合物250 g ,蛋白质1.5~2.0 g ,分 4~6次进食。饮食原则为既能提供足够的热量和营养，又不会引起饥饿性 酮体产生，且能严格限制碳水化合物摄入，以免造成餐后高血糖。临产时 情绪紧张及疼痛，也可使血糖水平波动增大，致使胰岛素用量不易掌