医疗事故技术鉴定委托书.docVIP

医疗事故技术鉴定托付书 委 托 单 位 名 称 部门 通信 地址 联系人姓名 电话 手机 医疗机构是否具备执业资格（请填是或否） 当事医务人员是否具备执业资格（请填是或否） 是否属于非法行医（请填是或否） 缴费方（请填患方或医方） 医 疗 事 故 争 议 双 方 情 况 患 方 患 者 姓名 性别 电话 手机 通信 地址 联 系 人 姓名 电话 手机 通信 地址 与患者 关 系 医 方 医疗机构名称 医务科联系人 电话 手机 托付鉴定事由： 鉴定要求： 托付单位（公章） 经办人签字： 年 月 日 哈尔滨市医学会制 哈尔滨市医学会医疗事故技术鉴定托付书填写说明 1、托付单位栏：需填写托付单位名称、经办部门、通信地址及经办人的姓名、联系电话。 2、医疗机构及相关医务人员的执业资格栏：由托付单位审核后，在相应栏内填写是或否。 3、是否属于非法行医：如医疗机构及相关医务人员具备执业资格，则填写“否”。依据《医疗事故技术鉴定暂行方法》第十三条的相关规定，