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废旧放射源回收（收贮）备案表
申请文号： 受理编号： 文号：
送贮单位填写 接收单位填写
单位名称(盖章)： 单位名称(盖章)：
证书编号： 证书编号：
通讯地址： 通讯地址：
经办人： 经办人：
电话/传真： 电话/传真：
邮编： 邮编：
回收（收贮）时间 年 月 日
附件： □ 1. 送贮单位许可证 □ 2. 接收单位许可证
□ 3. 放射源编码卡及废源回收证明复印件 □ 4. 其他
放射源清单 （总计 枚）
序号 核素 出厂日期 出厂活度（Bq）标号 编码 类别 用途
送贮单位所在地省级生态环境部门备案:
□ 已备案 (盖章)
经办人： 日期：
接收单位所在地省级生态环境部门备案：
□ 已备案 （盖章）
经办人： 日期：
填表说明：
1．本表一式四份，送交单位、接收单位及各自所在地的省级生态环境部门各1 份，有效期为6 个月。
2．本表格式与内容不得擅自更改。放射源清单容量不够的，可另附放射源清单，并加盖送交单位和接收单位公章。
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