海员证申请表（样本）.pdfVIP

中华人民共和国海员证申请表 姓名 XXXX 汉语拼音 XXXX 性别 XX 出生地 XXXX 身份证件号码 地址 XXXXXXXX 电子证件照片 联系人 XXX 联系电话 申办类别 □初次申请 □换发、补发 □重新签发 证书类别 □国际航线 □特殊航线 □渔业船员 □临时随船 申办期限 5年 是否邮寄 XX 船员适任证书号码 XXXXXXXXX 海员证批件号（适用时） XXXXXXXX 代（申）办单位名称及联系方式 XXXXXXX 与代 （申）办单位签订合同的期限 XX 合同编号 XX 与代 （申）办单位签订上船协议的 XXXX 协议编号 XX 期限 原海员证号码 XXXX 原海员证有效期截至日 XXXX 原海员证状态 □遗失、被盗 □损毁 □注销 附送材料： 1.船员适任证书及其复印件；（除渔业船员外，其他船员免于提交此项材料） □ 2.无法律、行政法规规定的禁止公民出境情形的证明；（免于提交） □ 3.申请人符合标准的电子证件照片、手写签名及指纹信息；（无重大变化，一次采集适用十年）□ 4.有效的劳动合同或服务合同、上船协议及其复印件（适用时）；□ 5.委托证明（适用时）；□ 6.《海员证补发情况说明》（适用于遗失、被盗、损毁补发）。□ 本单位□本人□承诺，该海员证申请人无法律、行政法规规定的禁止公民出境的 情形，无海员证管理规定中禁止或者限制办理海员证的情形。表中所填写的内容及所 提供材料的内容均真实无误。如有不实本单位□本人□愿承担相应的法律责任。 申办 承诺 _______XXXXX______（盖章或签字） XX 年 XX 月XX 日 注：适任证书含《渔业船员证书》。