宫颈癌的规范化治疗.pptVIP

子宫切除术后偶然发现宫颈癌 IA1期：复核病理切片，如果无LVSI，随诊 IA1伴LVSI或≥IA2期：完善术前常规检查 切缘阴性或影像学阴性： 盆腔放疗+阴道近距离治疗±同步含DDP化疗 或 完成宫旁切除+上段阴道切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样 淋巴结阴性：观察或盆腔放疗±阴道近距离治疗 （如果肿瘤大、深层浸润和/或LVSI） 淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁阳性： 盆腔放疗(如腹主动脉旁淋巴结阳性需要腹主照射)+同步含DDP化疗(1) ±个体化阴道近距离治疗（如阴道切缘阳性） 切缘阳性、明显肿瘤残留或影像学阳性： 影像学淋巴结阴性：盆腔放疗(如腹主动脉旁淋巴结阳性需要腹主照射) +同步含DDP化疗±个体化阴道近距离治疗(如阴道切缘阳性) 影像学淋巴结阳性：手术切除肿大的淋巴结，然后治疗同上 宫颈癌复发或持续状态治疗效果很差，如为局限病变 对于没有放疗史的患者，可以考虑手术切除，随后放疗及/或化疗 对于放疗过的患者， 如为中央型复发的患者， 可以考虑盆腔廓清术， 对于极少数肿瘤不超过2cm的患者，可以考虑RH 如非中央型复发的患者，处理十分棘手 如果病变不属于局限的，治疗将以化疗为主，综合治疗和个体化治疗 宫颈癌根治性子宫切除术需要规范 宫颈癌宫旁受累的转移途径（Burghardt et al） 对于肿瘤及其周围组织进行全面了解，对于359例宫颈癌完整手术标本进行连续的切片，发现宫颈癌通过三个途径扩散到宫旁组织 直接侵犯 累及宫旁淋巴结 通过瘤栓 在整个宫旁组织中存在着散在的淋巴结，常常接近盆壁 BurghardtE,HaasJ,GirardiF.The signifcance of the parametrium in the operative treatment of cervical cancer.Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1988; 2(4):879-888 宫旁淋巴结转移常见（Benedetti-Panici et al） 证实93%的患者存在宫旁淋巴结 宫旁组织的任何地方（包括宫骶韧带）可能存在宫旁淋巴结 36%的患者宫旁淋巴结阳性 Benedetti-Panici P,Maneschi F,DAndrea G,et al. Early cervical carcinoma the natural history of lymphnode involvement redefined on the basis of thorough parametrectomy and giant section study.Cancer2000;88(10): 2267-2274 宫颈癌手术的关键在于 切除肿瘤的同时获得足够的无瘤切缘 切除微转移 切除淋巴引流的第一站 切除转移的淋巴结 根治性子宫切除术的关键在于 切除宫旁组织 切除上段阴道 切除盆腔淋巴结 手术质量决定预后（Girardi，et.al） 采用更加彻底的根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术 宫旁淋巴结受累：由10%变成24% 盆腔淋巴结受累：由33%变成55% 手术质量十分重要，直接关系到预后 GirardiF,PickelH,WinterR.Pelvic and parametrial lymphnodes in the quality control of the surgical treatment of cervical cancer.GynecolOncol1993;50(3): 330-333 Piver-Rutledge-Smith分类宫颈癌手术的分类 I类：筋膜外子宫切除术 宫颈原位癌和早期浸润癌 II类：改良式根治性子宫切除术（Wertheim手术） 特殊情况的早期浸润癌（IA1期伴LVSI） 放疗后局限于宫颈的微小复发？ III类：根治性子宫切除术（Meigs或Okabayashi） I期-IIA期宫颈癌 放疗后膀胱直肠未受累的中央型复发？ IV类：扩大根治性子宫切除术（LEER) IIB的患者 部分中央型复发（未累及直肠和膀胱） V类：盆腔廓清术 累及膀胱和输尿管的中央型复发 Piver-Rutledge-Smith分类宫颈癌手术的分类 要求：宫旁组织和阴道旁组织的扩大根治性切除，输尿管需要解剖至膀胱，宫底韧带要游离于起始部切断，主韧带要游离于侧盆壁切断，子宫的血管应分离于起始部切断 要求：切除主韧带和宫底韧带内侧的一半，与输尿管的内侧切断子宫血管 我们常使用不十分正确的解剖图来理解不同的手术 此模式图并不准确， 和实际情况差距较大 膀胱侧窝和直肠侧窝 位置比例有