医院护理文书书写规范培训.pptx

;现状;护理文书书写的重要性;主要内容;一、护理文书书写基本要求;5护理文件应由相应的护士签全名，字迹清晰容易辨认。没取得护士资格证的护士(实习.试用.进修等)书写记录后，要由带教老师审阅.签署二人全名（带教老师/被带教者）。 6因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救时间和补记时间。;基本要求;客观;真实;准确;及时;完整;二、护理文书管理规定;三、体温单;3、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。;（3）填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14日为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后第一日，再填写至14日。三次以上手术以此类推。 （4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。;①体温 a.40℃－42℃之间的记录：应当用红墨水色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项