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卫生许可证复核申请表 申请类型：___________________________ 申请单位：___________________（公章） 填表日期：_________年______月______日 云南省卫生厅制 填写说明 1．本申请表仅用于食品、公共场所、化妆品、消毒产 品、波及饮用水卫生安全的产品、饮用水等卫生许可证件复核；2．本表可从《云南卫生监察信息网》上下载使用；网址：http： 3．填写本表前，请仔细阅读相关法例及申报指南与受理 规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理； 4．本表封面“申请类型”指食品卫生、公共场所卫生、 化妆品卫生、消毒产品卫生、波及饮用水卫生安全的产品卫生、饮用水卫生等； 5．本表封面“申请单位”处须加盖单位公章； 6．填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工 整、清楚，文字要完整、精练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 7．本表一式二份，下载时双面打印。 申 请单 位 法人代 经济 表 性质 经办人 或负责 人 单位 地点 生产 地点 电  传真  邮编 话 员工  应体检人数 人数 卫生 许可  有效期 证号 已批准的生产、经营许可项目或范围： 申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”） 1．卫生许可证复核申请表； 2．卫生许可证原件及复印件； 3．工商营业执照复印件； 4．公司名称、法人代表、生产场所、布局、设备、生产项目、生产工艺、 产品配方等有无更改的说明； 5．从业人员健康体检证明复印件和培训记录； 6．产品查验报告、生产环境卫生学检测报告等卫 生学查验报告； 7．卫生监察机构要求提供的其余材料。 以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公 章。 卫 经办人： 年 月 生 日 监 督 机 构 经 办 处 室 意 审核人： 年 月 见 日 卫 生 监 督 机 构签  名：  （公章） 负  年  月  日 责 人 意 见