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产品编号:
曳引式杂物电梯
年度自检报告
使 用 单 位:
设 备 代 码:
设 备 名 称: 曳引式杂物电梯
设 备 类 型: 杂物电梯
设 备 型 式: /
检 验 日 期: 201 年 月 日
使用单位联系人: __________________联系电话: ___________________
维保单位联系人: __________________联系电话: ___________________
维保单位
注意事项
1. 本报告适用于曳引式杂物电梯的年度自检。
2. 本报告应清晰、工整,改动应划改,并有划改者签名及日期。
3. 报告中带“□”的选项,根据具体情况在选定项目的“□”内填写“ 2”,表示选定该项;
未选的项目,“□”内留空。
4. 检验项目的“检验结果”栏填写要求:
(1) 对于要求测试数据的项目,在“检验结果”栏填写实测或计算处理后的数据;
(2 ) 对于未要求测试数据的项目,经检验符合要求,在“检验结果”栏填写“符合”或者
“O” ) “x” (
(表示符合 ;经检验不符合要求,在“检验结果”栏填写填写“不符合”或者 表
示不符合);
(3 ) 对于不适用的项目,在“检验结果”栏填写“无此项”或者“/” (表示无此项 )。
“O” ( ) “x”
5. 检验项目的“检验结论”栏只填写“合格”或者 表示合格 、“不合格”或者
(表示不合格 )、“无此项”或者“/” (表示无此项 )等单项结论。
6. 全部检验项目“合格”或“/” ,整机“检验结论”填写“合格” ;检验项目有“不合格”项,
整机“检验结论”栏填写“不合格” 。
7. 标“★”的项目,对于按照 JB135-2000 及更早期标准生产的杂物电梯,条文序号为 6.6 的 项目,
可以仅检查端站层门设置紧急开锁装置;条文序号为 6.8 (2 )的项目,间接机械连接的 门扇中
未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验;其他标有“★”的项目,可以不检验。
(
8. 检验条件应符合《电梯监督检验和定期检验规则 一 杂物电梯》 TSG T7006-2012 )的规定。
9. 检验所用仪器设备必须在计量检定有效期内且精度符合规定, 使用前应进行核查, 符合规定
才能使用,本次检验使用的仪器设备在相应的“□”内填写“ 2”。
10. 本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和维护保养单位分别保存。
曳引式杂物电梯年度自检报告
使用登记编 (设
设备名称 备代码)
使用单位
设备使用地点
使用单位代码 使用单位设备编
安全管理人员
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