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(完整版)肠道门诊及发热门诊设置情况调查表(医疗机构) (1) 附件5 肠道门诊及发热门诊设置情况调查表 一、肠道门诊 1、是否设立独立的肠道门诊:是□ 否□ 2、肠道门诊的引导标志是否醒目:是□ 否□ 3、肠道门诊开诊时间： 月 日;开诊至 月 日，就诊人数 例。 其中肠炎 例，伤寒副伤寒 例，腹泻 例，霍乱 例，菌痢 例。 疫情报告 例。采样 份，检样 份. 4、肠道门诊位置、布局合理：是□ 否□ (1）门诊设施：诊疗室□ 观察室□ 药房□ 专用厕所□ 防蝇设施□ （2）人员:专(兼）职医生 人 专（兼)职护士 人 专（兼）职检验 人 （3）采样：采便管□ 采便盒□ （4）腹泻病人就诊登记本:有□ 无□,如有登记项目（姓名□ 性别□ 年龄□ 职业 □详细地址□ 发病 日期□ 就诊日期□ 主要症状□ 体征□ 病名(诊断）□ 检验结果□ 初诊或复诊□）。登记 例，齐全 例. 5、肠道门诊消毒情况管理： （1)医生护士诊疗处是否有抗菌洗手液：是□ 否□ （2）诊室内水笼头：有□无□,是否为非触摸式：是□ 否□ （3）干手设施: 干手机：是□ 否□； 擦手纸：是□ 否□； 毛巾：是□ 否□ (公用还是 1 人 1 用？请备注 )。 （4）呕吐物容器:有□ 无□,内有消毒液：是□ 否□. （5) 各 类 消 毒 剂 有 效 期 合 格 ：是 □ 否 □ ， 如 有 失 效 消 毒 剂 , 则 消 毒 剂 名 称 和 失 效 期 为: 。 （6）有消毒记录：有□ 无□。 （7）医用垃圾：分类存放，符合规范：是□ 否□. 6、医务人员个人防护 （1）白大衣或倒背衣：穿□ 无□ （2)帽子：戴□ 无□ (3)口罩：戴□ 无□ （4）手套：戴□ 无□ 7、医疗机构内是否有肠道传染病宣传材料 是□ 否 □ 二、发热门诊 1、基础设施和制度 （1）发热门诊的引导标志是否醒目：是□ 否□ （2)发热门诊独立设置，与其他门诊相隔离：是□ 否□ （3)设隔离留观室，与发热门诊相临近，与其他门诊、病区相隔离:是□ 否□ (4）工作制度健全，工作流程上墙:是□ 否□ （5）发热门诊有“病人就诊须知”告示：是□ 否□ 2、内部设置 （1）三区（清洁区、半污染区、污染区）分隔合理、明确，各区间有物理隔断:是□ 否□ （2）医务人员通道和病人通道分别设置:是□ 否□ (完整版)肠道门诊及发热门诊设置情况调查表(医疗机构) (1) （3)室内有良好的自然通风和强制通风设施：是□ 否□ （4）有病人专用卫生间、医务人员专用卫生间：是□ 否□ （5）诊室、更衣室、卫生处置室、卫生间有非手触式（肘式、脚踏式、感应式）洗手装置：是□ 否□ 3、消毒隔离 （1）有消毒记录：是□ 否□ （2）所有就诊病人均戴口罩，医院为未带者提供口罩：是□ 否□ （3)医务人员个人防护： ①白大衣或倒背衣：穿□ 无□；②帽子:戴□ 无□；③口罩：戴□ 无□；④手套：戴□ 无□ （4)病人检查时使用的诊疗器械(体温计、压舌板等）专用,并做到一人一换一消毒:戴□ 无□ 被查单位负责人签字： 调查时间 调查组主要成员签字：