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奖励机制 根据协医2021年1号文件规定： 1.漏报医疗、护理、药品、器械设备、院感及后勤平安类不良事件，每例扣罚50元，科室无登记、讨论、整改措施，每例罚100元。 2.主动上报医疗、护理、药品、器械、院感及后勤平安类不良事件每例奖励20元。 报告不良事件的益处 1、通过建立护理不良事件报告制度，鼓励主动报告护理不良事件，可有效的防止护理缺陷。 2、主动报告护理不良事件，可以增加医疗水平和效劳的透明度，报告的目的是从这些事件中寻找规律，总结经验教训，更好的防范，只有掌握了规律，才能有预防的方法。 1-6月〔21日〕份护理不良事件汇总 类型 例数 说明 未执行核心制度 14 1、放错患者药液1例；2、药液摆放错误2例；3、无菌包内少器械2例4、无菌包过期1例；5、标本未及时送检1例；6、巡视病房发现患儿面部青紫1例；7、药液输错2例；8、危急值处理不当1例；9、药液剂量注射错误1例；10、雾化药液配制少1例；11、形成深静脉血栓1例 意外事件 8 1、院内跌倒6例；2、患者烫伤1例；3、患儿坠床1例 管道护理 3 1、静脉穿刺针意外脱落2例；2、意外拔管1例 职业暴露 8 1、血液溅到眼内1例；2、感染性器械处理不规范2例；3、针刺伤5例 护患沟通 3 1、因接听电话不清延误手术1例；2、解释药物有效期不到位1例；3、饮食指导1例 医疗设备器械事件 8 1、回收器械时发现前列腺（玻璃球）已损坏1例；2、手术台上发现器械缺少1例；3、注射器漏气、裂开4例；4、输液器漏气2例 不良治疗 6 1、医嘱转抄错误1例；2、输液外渗3例；3、皮试未及时观察1例；4、输液3小时内没有发现输液泵未工作1例； 合计 50 各病区不良事件上报、漏报情况 科 室 手 术 室 血 透 室 十 病 区 N I C U 十 二 病 区 儿 科 十 一 病 区 九 病 区 I C U 八 病 区 供 应 室 急 诊 室 十五病区 妇产科 放射科 上 报 例 数 2 1 8 1 2 3 2 5 2 4 7 1 2 2 漏 报 例 数 7 1 不良事件图表显示1 1-6月〔21日〕趋势图 原因分析 1、护理核心制度执行不到位〔分级护理制度、查对制度、交接班制度〕。 2、不严格执行医嘱。 3、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。 4、宣教、沟通及健康教育不到位。 5、患者及家属平安意识差。 6、护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验。 7、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生。 防范措施 1、未执行核心制度防范措施：护士长认真组织学习 核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。 2、意外事件防范措施：???病人入院时给予相应的护理评估，给予相应的护理措施，加强健康教育、宣教，住院期间24h有人陪护，要求患者及家属参与到平安管理中，根据病人病情加强巡视。 3、管道护理防范措施：加强宣教，告知其留置导管的重要性，取得患者的配合；勤巡视，多观察；及时评估导管风险，落实导管的各项护理；加强导管固定，翻身时注意导管的保护，不可过度的活动以防脱落，要妥善放置。 4、职业暴露防范措施：严格执行标准预防，手持锐器时应尖端向下，加强自我保护意识。 5、护患沟通防范措施：加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路，也许就能减少很多不良事件的发生。 6、医疗设备器械防范措施：使用前要充分评估器械的质量，护士应加强责任心，发现问题及时处理。 7、不良治疗防范措施：严格执行医嘱处理流程，护士长对各班查对制度执行情况进行督查；输液及接水前均应评估患者皮肤情况，在输液过程中加强巡视，加强观察，护士更应该加强责任心。 案例：手术部位 致命错误 1926年初发现尿中有血，到北京协和医 院检查，诊断左肾生瘤；3月16日动手术将病肾全部割去。 手术后，尿血仍未停止，后发现由于实 习医生之误，误将健康右肾切除。 医生只能做消极性防治，不能做积极治 疗。1929年1月19日病逝于北京协和医院。 红 绿 黄 蓝 黄 蓝 红 绿 绿 红 黄 蓝 红 绿 黄 蓝 黄 蓝 红 绿 绿 红 黄 蓝 旧的行为习惯