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学生（教师）健康管理卡 学生信息 姓 名 　 班 级 　 近期行程 □ 无 外 出 填写外出时间和地点 健康情况 □ 健 康 填写病症 家庭成员信 息 家庭人数（ ）人 □ 无 异 常 　 □ 医学观察 填写具体姓名和开始时间 □ 健康异常 填写症状 说明：以上信息采集时间为临近14日；填写时根据实情在“□”处打“√”。 承诺书 本人承诺： 1.以上填报信息的真实，如有虚假，愿意承担由此产生法律责任； 2.上课期间，如果学生出现发烧、咳嗽等感冒症状，，再留家观察48小时后才返校上课； 3.家庭成员如果特殊人员接触，被确定为医学观察对象，将第一时间告知学校，并主动将学生按医学要求隔离，不到校上课。 承诺人： 20XX年 月 日 学生在校异常情况记录 时 间 异常情况 处理结果 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 XX县XXXX小学