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2022妊娠期出凝血的平衡与监测(全文) 妊娠是女性特殊的生理过程，为满足妊娠和分娩的需要，在此过程 中，机体凝血和纤溶系统可产生一系列应答反响。随着妊娠周期增加， 血液中凝血酶、凝血因子和纤维蛋白原含量增加，抗凝及纤溶功能减 弱，血液呈现高凝状态，这一生理变化为产后快速有效止血提供了物 质基础，然而这也增加了血栓栓塞的风险。有研究发现孕妇的不良妊 娠结局(妊娠高血压、胎盘早剥、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎儿生长 受限、反复流产)可能与凝血功能改变有关。 妊娠期凝血功能的监测指标 目前，临床上多采用凝血四项，即血浆凝血酶原时间(prothrombin time ,PT )、活化局部凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time , APTT )、凝血酶时间(thrombin time , TT )、纤维蛋白原 (fibrinogen ,FIB )判断妊娠合并严重并发症(子痫前期、产后出血、脓毒症、弥漫性血管内凝血及羊水栓塞)。因而凝血功能检测成为孕 期的推荐检测项正常妊娠时凝血系统的变化 研究显示：在非孕妇、早孕期、中孕期及晚孕期，PT、APTT、FIB 及TT有显著变化，如下图：随着孕期增加，PT、APTT、TT逐渐缩 短、FIB升高，提示随着妊娠周期的延长孕妇的高凝状态进一步加强。 产后各项指标逐渐恢复正常。 表12组研究对象凝血4项指标检测结果比拟Q士s）注：与对照组比拟?,。＜0.05；观察组内比拟「AC0.5 组别例数(n)PT(s)TT(s)APPT(s) 观察组 妊娠早期4813.21±l.3】?=12.32±133.62±3.02?* 妊娠中期5911 .25±1 .34*c32.12±2.12 *14 妊娠晚期4310.12±l.2】?*9.86±1 .orc30.32±1 .83 对照组5014 .33±1 .8213.54±1 .6334 .74±2.92 F6.8928.9037.265 P0.0000.0000.000 FBG(g/L) 2.9l±0.73s 3.85±0.84s 4 .73±0.93* 二 2 .63±0.51 5 .973 0.000 凝血酶原时间（PT） 正常妊娠女性的PT在孕早期开始缩短，并随着孕周的增加而逐渐 降低，这可能与凝血因子VD和雌孕激素的增多相关。如孕产妇PT轻度 延长或延长在较高的正常范围内，那么提示凝血酶的产生和临床恶化， 要及时进行治疗预防DIC的发生。 凝血酶时间（TT） 与非孕女性相比，正常妊娠妇女的凝血酶时间明显缩短，且随着 孕周的延长而显著变化。说明妊娠期间血液逐渐呈现高凝状态，机体 为抑制血栓形成而增强纤维蛋白溶解系统的激活，使凝血与纤溶建立 新的动态平衡。 纤维蛋白原（FIB ） 正常妊娠女性FIB浓度适当增加对维持体内凝血与纤溶平衡有重要 作用，有利于分娩及产后迅速止血，FIB浓度越高，凝血功能越强。 活化局部凝血活酶时间（APTT） 与非妊娠女性相比，正常妊娠女性的APTT缩短，但在孕中、晚期 无明显变化，说明整个内源性凝血功能可能在孕早期和临产期有显著 性变化，而在妊娠中晚期变化不明显。 妊娠期间凝血功能监测的意义 妊娠期间凝血功能的监测的意义，主要包括以下几个方面： 01凝血因子活性过低可能会引起围产期止血困难，导致产后大出血，危 及母体及胎儿的生命。 02III III IIIm液的高凝状态也可能会引起诸多产科并发症。近年来研究发现许多妊娠期妇女具有血栓形成倾向，这种由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶 蛋白等的遗传性缺陷或获得性危险因素而使孕妇发生血栓栓塞的疾病 状态被称为易栓症(thrombophilia),也称为血栓前状态。主要需关注 的指标包括凝血四项及D-二聚体、纤维蛋白原降解产物(FDP )等。 III 03某些凝血因子的活性可能会与复发性流产有关。 04特殊孕产妇的用药监测。当合并房颤、心室功能受损、肺动脉高压、 紫绢型心脏病、单心室串联循环、静脉血栓和肺栓塞时，孕产妇需接 受抗凝治疗。在抗凝治疗过程中须注意维生素K(VitK)拮抗剂等口 服抗凝药对胎儿的毒性作用，并应根据孕妇情况及时调整药物剂量。 欧洲心脏病学会（ESC）发布了《妊娠期心血管疾病诊疗指南》 指南中对使用抗凝和抗血小板药物的孕产妇提出了相应的建议： ■链接ESC最新指南对抗凝和抗血小板药物用于孕产妇的建议 药物 分类 FDA等级 透过胎盘 转移到乳汁 不良反响 信硝香豆素 VitK拮抗剂 D 是 是（无不良反 胎儿病（主要在妊娠第1周 应报道） 期）?出血 乙酰水杨酸 抗血小板药 B 是 耐受良好 无的致畸反响（皋于大 （小剂量） 样本量数据） 氯叱格雷 抗血小板药 C 未知 未知 未得到妊娠如间资料 达那肝素 抗凝药 B 否