2022剖宫产手术指征（全文）.docxVIP

2022剖宫产手术指征（全文）剖宫产作为产科医学史上的经典手术已有百余年历史，时至今日一直是处 理异常分娩及产科危急重症的必要手段，极大影响了母儿结局。随着社会 的开展、医学技术的进步、生活方式的转变以及孕产妇群体认知和观念的 变化，剖宫产指征也随之发生变化，而剖宫产指征的规范化也一直是产科 临床关注的重点［1-2 ］ e 一、剖宫产的历史与指征在人类历史中，剖宫产术并非最早应用于活体，而是用于从孕妇尸体取出 胎儿。古罗马皇帝Numa Pompilius制定的《君王法》规定：死亡孕妇 在埋葬前，必须取出腹中胎儿，违反者那么侵犯了胎儿生存权利。早期剖宫 产的医学意义是从孕妇濒临死亡中挽救胎儿生命；到中世纪时期，剖宫产 的宗教意义大于医学意义，如天主教强制实施尸体剖宫产，将胎儿取出洗 礼从而拯救其灵魂［3 ］。 至17、18世纪，已有零星关于成功活体剖宫产分娩的病例报道，为解决 难产问题，强制性宫颈扩张术、耻骨联合切开术等暴力手段一直作为解决 难产的主导措施。此时期，由于对盆腔解剖结构的认知匮乏，外科缝合技 术的不成熟以及缝合材料的缺乏，剖宫产所导致的极高的母儿死亡率，使得多数人对剖宫产手术持怀疑和批评态度［4 ］。 随着解剖学和麻醉学的进步，无菌观念、缝合材料及外科缝合技术等现代 医学的开展、成熟，以及围产保健专科机构的成立，至20世纪初产科诊 疗逐渐过渡到积极主动”的处理模式，剖宫产才逐步成为平安的规范手 术，被广大妇产科医生所接受和推广，使其成为处理难产的重要临床手段。 至20世纪中叶抗生素的逐步应用，更是极大的解决了剖宫产围手术期的 感染问题，提高了剖宫产的平安系数［5 ］。 二、剖宫产指征的开展.产程异常 自20 自20世纪中叶至今，难产 直是首次剖宫产手术指征的重要组成局部。 1954年，Friedman提出了绘制产程图和分娩曲线，随后制定了相应的产 程管理规范，并定义了产程停滞，产程延长的准确定义及处理原那么［6 ］。 在近半个世纪的临床应用中，该标准作为经典被广泛应用，在评估和管理 产妇的分娩进程中，因产程时限问题定义了 潜伏期延长、活跃期停 滞〃等概念，成为产程中剖宫产解决头位难产〃中的重要手术指征。 2008年，平安分娩联盟(Consortium on Safe Labor)通过纳入美国19 家医院共计62 415例产妇，进行了关于产程的大样本回顾性研究，定义 了初产妇与经产妇不同的产程进展规范，并重新修正了新产程的管理准那么, 这也被中华医学会妇产科学分会产科学组在2014年的《新产程标准及处理的专家共识》所采纳［7 ］。 在新的产程标准下，定义了在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓 慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的潜伏期延长（初产 妇＞20 h ,经产妇＞14 h）不再作为首次剖宫产的指征。而对于宫口扩张26 cm、胎膜已破裂，正常宫缩4 h或应用缩宫素＞6 h仍然无进展者,考 虑”活跃期停滞〃应行剖宫产分娩。而对于第二产程中因产程停滞行剖宫 产术，新产程也重新定义了对于第二产程延长的诊断标准［8 ］。 在实施新产程标准后，明显放宽了分娩时限的绝对要求，无疑减少了过多 的人工干预，对于减少产时剖宫产率，特别是“产程停滞行剖宫产术比 率明显减少。郑媛媛等［9］研究发现，新产程组孕妇产程中中转剖宫产率为6.20% （ 204/3290 ）,明显低于原产程组的8.50% （ 254/2987 ）, 同时新产程组胎儿窘迫取代原产程组中产程时限异常（包括潜伏期延长及 活跃期停滞），成为剖宫产的首位指征。 .胎儿宫内窘迫胎儿窘迫，特别是产时胎心异常，是临床中常见的剖宫产指征。20世纪 50年代Dr Hon将电子胎心监护引入产科临床,取代了间歇胎心听诊，使 宫内胎儿平安的监测进入了一个新时代，为胎儿窘迫的诊断奠定了技术基 础［10 ］。20世纪80年代胎心监护逐渐在世界范围内广泛应用，此时对 于胎儿宫内状况有了更为准确客观的评价标准，使得胎儿窘迫，特别是为 产时胎儿窘迫提供了有力的诊断依据。 1997年美国国立儿童健康与人类发育研究所(National Institute of Child Health and Human Development, NIC HD)统一了胎儿窘迫的胎 心监护判读标准，此后对于胎心监护的标准化判断以及分类的研究不断推 出，根据胎心、胎动及宫缩的关系，形成了目前的胎心监护分级管理体系， 即第I级［正常(normal)］、第口级［非典型(atypical)］、第m级［异 常(abnormal)］三种类型，在美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)等多个的诊疗规范与指南中 均提及。