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返校教职员工、学生健康卡
姓名
所在学校班级
电话
是否前往湖北等重点疫区
是
否
是否从湖北等重点疫区返回
是
否
是否途经湖北等重点疫区
是
否
是否接触湖北等重点疫区来闽人员
是
否
是否出省（除湖北等重点疫区）
是
否
是否出国出境
是
否
是否出现发烧、乏力、干咳等症状
是
否
具体症状及处置措施
家属是否有以上出入或接触重点疫区情况
备注：1家属只统计居住在一起的；2.请在是或否栏打√
本人承诺：对以上填报信息的真实性负责。
签名：
20XX年5月 日
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