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射线作业许可证 作业单位：现场负责人：联系电话： 作业地址：作业内容描绘： 射源种类：射源编号： 射源活度：KV/ci安全防备距离：米 作业时间：从___年___月___日___时分至___年___月___日___时分 申 姓名：有效证号： 射线 请 姓名：有效证号： 作业人员 姓名：有效证号： 监护人 我保证我及我的部下，阅读理解并遵照履行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全举措。 作业单位现场负责人 ： 年 月 日 时 是否附专项安全方案 ： □是□否 其他附件(危害辨别、专项检查表等 )： 是否附图纸： □是□否 图纸说明： 安 □已见告受影响的地区和单位 □采取了戒备维护举措 □此次作业已发布了通告 全 □高处作业有防坠落举措 □现场用电设施经查验合格 □有充分的夜间照明 措 □作业人员持证上岗 □对作业人员进行了安全交底 □其余安全举措 施 本人已阅读许可并且确信所有条件都知足，并许诺固守现场。 现场作业监护人员：年月日时 我确认安全举措已落实或将于作业前落实。我将进行或安排作业前及作业过程中安全检查。 确 认 作业单位负责人：年月日时作业单位安全部门：年月日时 有关单位负责人署名：有关专业会签： 会年月日时 签 本人已确认该作业票的安全举措已落实，我对本工作及作业我同意本作业。 批 人员的安全负责。 准 批准单位安全部门： 年 月 日 时 批准人： 年 月