医院进修申请表.doc

医院 进 修 申 请 表 进 修 专 业 进 修 期 限 进修生姓 名 选 送 单 位 年 月 日 姓名 性别 年龄 是否党团员 现任职称 何年何校毕业 从事何种专业多少年 进修级别 本人经历及技术水平： 进修目的要求： 选送单位意见： 年 月 日 接收单位意见： 年 月 日 自 我 鉴 定 进修考核表（由科室填写） 学习 期考 核考 勤内 容 进修安排：门诊（ ）月 急诊（ ）月 病房（ ）月其他： 考试、考核成绩：理论 技术操作：优 良 差医疗文件书写：优 良 差 服务态度：优 良 差 考勤：事 假 （ ）天 病假（ ）天 无故缺勤 （ ）天 夜班（ ）天 接触放射性（ ）天 科室意见： 科室负责人： 带教老师： 年 月 日 进修期间完成的科研论文或参与的科研项目： 有无医疗差错及事故（如有须另附材料） 医院意见： （公章） 年 月 日